经典总结:骨科病案书写规范 |
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02 病历书写的基本要求 严肃认真、客观如实 系统完整、条理清楚 语言规范、描述准确 字迹清晰、切记涂改 03 完整病历的格式(一):住院病历 1.一般资料 姓名、性别 年龄、婚姻 民族、职业 籍贯、住址 入院时间、记录日期 病史叙述者 、可靠程度 2.病史 包括:主诉、现病史、既往史、个人史、婚姻史、月经史、生育史、家族史 。 3.全身体格检查 包括:头颅五官、呼吸系统、心血管系统、消化系统、泌尿生殖系统、内分泌系统与代谢、造血系统、肌肉与骨关节系统、神经系统、精神状态等。 4.影像学检查、实验室及其他检查 X线、CT、MRI等,是骨伤科临床检查、诊断的重要手段。 三大常规的检查,一般要求病人入院后24小时内完成。 5.诊断依据 将病史、体格检查、实验室检查及其它检查主要资料摘要综合 6.鉴别诊断 临床上,疾病千变万化,症状表现错综复杂,需排除其他疾病的可能的诊断。 7.初步诊断 8.诊疗计划 例如: 股骨颈骨折中西医结合诊疗方案: (1)骨科常规护理,防褥护理 (2)完善入院各项检查 (血常规、大便常规、小便常规、生化全项、肝炎标志物、心电图、X线、CT) (3)治疗: 无明显移位外展嵌插骨折,持续骨牵引6~8周,保持患肢外展中立位。 内收骨折或有移位的股骨颈骨折,先作皮肤牵引或胫骨结节骨牵引,3~7 日后行手术治疗。 (4)手术方法 ①年龄较轻或基底骨折者,常用3枚加压空心螺纹钉固定 ②65岁以上病人的股骨头下骨折或经颈骨折有明显移位或旋转者,如全身情况许可,可行 人工股骨头假体置换术或人工全髋关节置换术 (5)骨折三期辩证用药: 初期 1~2周 治法:活血化瘀、理气止痛 方药:活血止痛汤,新伤续断汤,七厘散,云南白药,五灵丹等。 中期 3~6周 治法:接骨续筋,和营通络。 方药:桃红四物汤,接骨丹,五灵丹等。 后期 7周以后 治法:宜补气养血,补益肝肾。 方药:壮筋养血汤,六味地黄汤,八珍汤,健步虎潜丸,归脾丸等. 04 完整病历的格式(二):门诊病历 入院记录 内容同住院病历,但重点更突出、更简要 病程记录 真实、客观的记录病人住院期间的全部病情经过 会诊记录 包括会诊医师对病人病史、体征的补充,对诊断、进一步检查及诊疗的意见 转科记录 病人住院期间出现其它科情况,经有关科室会诊同意转科后,应书写转科记录 出院记录 死亡记录 05 骨科病历需特殊记录的要点—病史方面 1.起病 起病时日、缓急,有何诱因及其经过情况。 2.外伤史 受伤时间、原因、场所及详细经过; 受伤时姿式、位置、身体着地或受暴力方向,有无伤口。 交通事故,尚应了解何种车辆及其载重、车速及伤后救治经过。 战伤,应了解当时情况及致伤武器。 3.症状 如:疼痛(起因、部位、程度、持续时间及影响因素等)、跛行、肿块、畸形、关节僵硬(或挛缩)、无力和功能障碍、全身表现等。 4.过去史 如:外伤史、结核病史及其他感染性疾病史,长期接受药物治疗史(尤其是激素类药物)、药物反应、过敏、出血倾向等。 5.个人史 如:职业、经历、劳力及工作情况等。 6.家族史 如:家族成员有无结核、肿瘤、血友病、痛风、先天性畸形及遗传异常情况等病史。 06 骨科病历需特殊记录的要点—体格检查方面 视诊 患肢姿式、步态,有无跛行,是否扶拐等。 患部有无皮下静脉怒张、肿胀、瘀斑、瘢痕、色素沉着、窦道、分泌物及其性质等。 头、颈、躯干、四肢是否对称,脊柱生理弯度有何改变,肢体有无旋转、成角,各关节有无屈曲、内收、外展、内翻、外翻等畸形。 注意有无肿、块肌肉有无萎缩(或肥大)、震颤、肢体末端血运情况。 触诊 检查压痛部位、程度、范围。 患部有无异常活动或异常感觉,如骨摩擦感、捻发感、肌腱弹跳等。(新鲜骨折不故意做此检查),肌肉张力如何。 有无肿块,其大小、硬度、移动度、波动感、界限、局部皮肤温度等,骨突点的标志是否正常。 叩诊 有无纵轴叩击痛(传导痛)。 听诊 关节活动时有无异常响声、骨传导音异常。 07 骨科病历需特殊记录的要点—专科特殊检查 测量 1.测量肢体长度 如:上肢长度、下肢长度 2.测量肢体周径 选择肌肉萎缩或肿胀明显之平面; 测量健侧对称部位的周径,分别记录,以资对比; 肢体轴线测量 关节活动度测量 神经系统检查 (排查周围神经损伤) (1)颈部检查 例如: 颈椎活动的检查 分离试验 颈椎间孔挤压试验 臂丛神经牵拉试验 (2)腰背部检查 例如: 直腿抬高试验 拾物试验 仰卧挺腹试验 背伸试验 (3)肩关节检查 例如:搭肩试验(Dugas征)、肱二头肌抗阻力试验、疼痛弧试验、岗上肌腱断裂试验等。 (4)肘关节检查 例如: 腕伸肌紧张试验(Mill征)、叩诊试验、肘后三角与Hueter线 (5)腕和手部 例如:握拳试验、腕三角软骨挤压试验、舟状骨叩击试验、指浅屈肌试验、指深屈肌试验等。 (6)骨盆检查 例如: 骨盆挤压试验 骨盆分离试验 骨盆纵向挤压试验 屈膝屈髋试验 髋外展外旋试验 梨状肌紧张试验 (7)髋关节检查 例如: 髋关节屈曲挛缩试验 髋关节过伸试验 “望远镜”试验 蛙式试验 下肢短缩试验 (8)膝关节检查 例如: 回旋挤压试验 挤压研磨试验 抽屉试验 侧方挤压试验 浮髌试验 (9)踝关节检查 例如: 踝关节背伸试验 伸踝试验 08 骨科病历需特殊记录的要点—手术 1.术 前 小 结 内容包括: (1) 术前诊断及 断依据主要病史、检查 (2) 手术适应症 , 指征 (3)术前准备情况:病人的准备 、手术组医师和特殊器械的准备 (4)拟施手术方案及具体的手术方法,病人对手术耐受能力的估计 (5)麻醉的选择 (6)对术中、术后可能出现的问题及防治措施 。 2.术 前 讨论 要求: (1)经治医生首先报告患者主要病史、体 检、化验及特殊检查的重要发现,诊断依据,手术适应症 ,手术方案,手术中可能发生的问题 , 提出预防和应采取的 措施。 (2)上级医师及领导对手术的意见。并向家属说明手术中可能出现的问题和意外。 (3)记录家属对手术的态度。 (4)所有发言者,其姓名前空两个字,发言内容接姓名之后空一个字书写,不另起一行。 (5)主持者根据讨论结果,做出小结并决定是否手术及术者人选 。 3.手术记录 内容包括: (1)一般项目 患者姓名、性别、科别 、病房 、床位号、住院病历号或病案号 (2)手术日期及时间 (3)手术前诊断 (4)手术名称 (5)手术后诊断 (6)参加手术的医务人员 (7)麻醉方法和麻醉人员 (8)麻醉前用药及术中用药 4.术后记录 要求参加手术的医师在患者术后即时完成 。 内容包括: (1)手术时间 ; (2)术中诊断 ; (3)麻醉方式 、手术方式、手术简要经过 ; (4)术后处理措施 ; (5)术后应当特别注意观察的事项等 ; 09 骨科病历书写中易见的失误 1.采集病史时的失误 (1)猜测诱导式的询问 例如:医生问病人或家属“当时情况是不是这样..." (2)简单肤浅不深入 例如:忽视重要细节:在所受暴力较轻微的情况下发生骨折,应仔细询问病史,做全面的辅助检查,可能是由于肿瘤所致的病理性骨折。 (3)未调查曾接受何种治疗 例如:开放性骨折是否用过破伤风抗毒素、抗生素,外露骨折端有否回纳,神经血管有否损伤和手术治疗,有否用过止血带等。 2.诊断思维或诊断心理失误 (1)主观型思维 主观型思维的突出特点是脱离实际,对复杂的临床症状和体征总以自认为正确的理由判断,结果导致诊断上的失误。 例如:骨盆骨折,由X线分析仅仅是骨折和脱位,但骨盆骨折所发生的并发症有时比骨折本身严重得多。 (2)片面型思维 片面思维是对事物缺乏全面分析的思维方法,对疾病的诊断以偏概全,如瞎子摸象,将局部认为整体。 例如:胫骨髁骨折,应研究其受伤暴力的性质和程度,检查内外侧副韧带、十字韧带、髌韧带、半月板、等有否损伤,动脉有否损伤,股骨有否骨折,髋关节有否脱位,并排除全身其它部位有否多发伤。 (3)经验型思维 经验型思维是仅依靠医生本人狭隘的经验来判断病情或诊断疾病,但随着时代进步,某些过去曾是正确的经验,现在不一定是完全正确的。 (4)从众心理和求全心理 从众心理是在诊断疾病时不发挥主观能动性,人云亦云,随大流。应自己独立思考,大胆怀疑、仔细求证。 (5)认为诊断开始就表示诊断结束 治疗的开始,并不意味着诊断的结束,相反,是诊断正被验证、探索、修正和补充的过程。 治疗中,要善于发现曾被掩盖了的症状和体征,及时修正、补充诊断。 3.专科检查中的失误 (1)检查不全面、不系统 临床上,造成误诊的原因主要有未想到、不认识、未查到,必须提高自身业务素质。 (2)依赖X线片、CT或MRI检查 可借助上述检查来确定骨折或病变部位、范围、形式及性质,但需紧密结合病史和临床检查。 (3)不熟悉典型体征和特殊检查 (4)未掌握病理解剖及病理生理特征 4.遗漏骨折的合并伤 (1)不重视合并伤 例如:肱骨髁上骨折合并肱动脉损伤,不及时处理,会导致截肢的严重后果 (2)检查观察不细致 骨折后肢体所产生的病理变化并不是立即都表现出来,它是一个渐进的、动态发展过程,需密切观察。 (3)解剖基础知识未充分掌握 解剖基础知识是骨科医生的基本功,熟悉解剖使我们对好多骨折的合并伤有更清醒的认识。 5.病历记载不真实 例如: 未作某种检查随意填写检查数据; 日常病程记录凭想象和推测记录病情发展变化; 6.病历记录不及时—应当在法定时间内记载病历 例如: 入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成; 主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成; 病重患者,至少2天记录一次病程记录; 病情稳定的患者,至少3天记录一次病程记录; 抢救记录应在抢救结束后6小时内据实补记; 手术记录应在术后24小时内完成; 7.电子病历一味复制,导致各类失误 例如: 将其它患者病历复制作为模板,但未统一修改姓名、性别、年龄、入院时间、个人史等情况,使同一份病历中患者资料前后不符; 连续多天多次病程记录雷同; 体格检查套用正常体检模板,内容与病人实际情况不符; 术前小结、术前讨论完全复制首次病程记录不做相应分析和提炼; 8.病历记录冗长、思路混乱 例如: 患者既往病史及治疗记录冗长,未对已掌握的信息进一步归纳、推理和总结; 对专科检查的记录混乱无序,一般可按下列次序进行记录:望诊-触诊-叩诊-听诊-关节活动-测定肌力-测量-特殊试验(特殊检查)-神经功能-血管检查等。 10 骨科手术病人护理记录 对于骨科手术病人,要详细记载以下资料: 麻醉时间及方式 手术名称 病人返回病室时间及状况 手术伤口情况 引流情况等 骨科专科护理特点: 例如:围手术期护理、伤口引流护理、功能锻炼指导、预防下肢深静脉血栓形成常规护理等。 文章来源于网络,仅供交流学习,版权归原作者所有,如有侵权,请联系删除,谢谢!返回搜狐,查看更多 |
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