（四）疾病分类与命名

1.疾病分类与命名的异同

  a.疾病分类粗，命名细；

  b..疾病分类全面完整，具有逻辑上的周延性；而命名不完整，不可穷举；

  c..二者相辅相成。

2.疾病诊断填写要点

  医师书写疾病诊断时可以参考ICD-10的疾病诊断，但不能要求完全按ICD-10书写诊断，因为ICD-10不是标准疾病命名。

(五）ICD-10整体结构示例

  以高坠伤所致颞骨开放性骨折为例，疾病分类编码的查找方法如下：

（六）ICD分类不等于临床诊断

1.文字误导

  临床诊断：胃十二指肠溃疡

  从文字上理解，可能会选择包括胃十二指肠溃疡 NOS和消化性溃疡 NOS的K27 部位未特指的消化性溃疡，但此编码所指的溃疡部位不明，临床诊断的胃十二指肠溃疡用编码来表达应为：

  K25胃溃疡+K26十二指肠溃疡

2.临床诊断需分开

  临床诊断：膀胱结石伴感染

  由于没有合适的编码名称，按照编码思路，临床诊断的膀胱结石伴感染用编码来表达应为：

  N21.000 膀胱结石+N30.900 膀胱炎

3.无完全一致名称的临床诊断

  临床诊断：下肢动脉钙化

  有些编码名称与诊断名称差别较大。临床诊断的下肢动脉钙化用编码来表达应为：

  I77.800 动脉和小动脉其他特指的疾患

4.临床适用但编码冲突

  临床诊断：心律失常-室上性心动过速

  按照编码思路，临床诊断的心律失常-室上性心动过速用编码来表达应为：

  I49.100 室上性心动过速

5.编码名称不适用临床

  如颈椎间盘疾患伴有神经根病、未特指的贫血等。

（七）不得不说的几个编码误区

1.残余类目

  残余类目是指亚目标题中含有“其他”和“未特指”字样的亚目。需注意使用该类目的特定条件，慎用其包含的诊断。

  国家医保局DIP目录库1.0版有11553条核心病种，其中.8/.9的类目有3340条，占29%。

  .8/.9是公认的残余类目，但并非全部是残余类目。

【举例】临床诊断：孕1产0孕19周 中期人工流产

  病案编码：晚期人工流产 O04.902

  这里的.9类目是指流产后受孕产物没有滞留，没有并发症，并不是残余类目。

2.合并编码

  临床诊断：胆囊结石+急性胆囊炎+胆囊梗阻

  按照临床诊断的文字描述，病案编码为：

  胆囊结石 K80.200x003

  急性胆囊炎 K81.000

  胆囊梗阻 K82.000

【分析】在病案编码中，K80.2指胆囊结石不伴有胆囊炎，K81.0指急性胆囊炎不伴有结石，K82.0指胆囊梗阻但不包括伴有胆石症，如按照临床诊断名称进行编码，对应编码的释义并不符合逻辑。本次临床诊断按照合并编码的规则，编码需要合并：

  胆囊结石伴慢性胆囊炎急性发作 K80.000x004

3.另编码

  临床诊断：肺源性心脏病

  按照临床诊断的文字描述，病案编码为：

  肺源性心脏病 I27.900

【分析】由肺部疾病演变而成的心脏病，医学上称之为肺源性心脏病（简称肺心病）。80%-90%的肺心病是由慢阻肺演变而来，即大多数肺心病都是有病因的，在病案编码中，I27指其他肺源性心脏病，I27.9指未特指的肺源性心脏病，I27.2指其他继发性肺动脉高压，需要时使用附加编码标名根本的疾病。因此，临床诊断的肺源性心脏病用编码来表达为：

  肺动脉高压 I27.200x012

  肺间质纤维化 J84.101

4.不能做主诊的编码

  O26.9 孕X周、Z37. 单胎活产、Z85. 恶性肿瘤个人史、Z98.8 骨折术后、Z92.4 大手术个人史，不可归类他处者、B85－B97 XX病原体、Z51.901 对症治疗等。

5.医保不能入组的编码

  某些以00结尾的编码，是分类码，俗称灰码，其为后续支付方式改革提供准确的数据源，让一些不规范编码不参与分组，以提高医疗机构的重视程度，提升数据质量。

6.ICD不可直接用于临床诊断

  首先，DIP病种库里的诊断名称源自ICD编码库，例如C11.9 未特指的鼻咽恶性肿瘤、I21.3 未特指部位的急性透壁性心肌梗死，这类诊断名称不能明确表达疾病情况。

  其次，DIP病种库里的诊断名称并不符合诊断命名原则，如直接使用则存在纠纷隐患。

  再次，ICD分类宜粗不宜细，分得过细会导致疾病分类条数过多，甚至会导致疾病分类的结构失去稳定性。

  最后，分类的设计之初目的是区分死亡和发病原因，并不关注资源消耗上的差异。

（八）临床诊断与编码名称内涵上存在差异

  以骨折为例，临床上一般将骨折分为新鲜骨折和陈旧性骨折。陈旧性骨折是指超过三个星期的骨折，骨折未经过治疗或治疗欠妥，致骨折畸形愈合、迟缓愈合或不愈合。

  编码上T90-T98指损伤、中毒和外因的其他后果的后遗症。

（九）分类对DIP病种/DRG组的影响

  以呼吸机的使用时长为例，呼吸机使用小于96小时与呼吸机使用大于等于96小时的DIP病种/DRG组差异如下：

（十）临床诊断认识的更新

  绒毛结节性滑膜炎（色素沉着的），也称色素沉着绒毛结节性滑膜炎（pigmented villonodular synovitis, PVNS），是滑膜的一种增生性病变，分为局限性、弥漫性两种类型。本病也可发生于滑囊和腱鞘，分别称为色素沉着绒毛结节性滑囊炎和局限性结节性腱鞘炎，后者也称腱鞘巨细胞瘤。

  PVNS病因不明确，随着对疾病不断认识，目前主要存在炎症及肿瘤两种学说。在编码时，应根据临床诊断、手术记录、病理检查报告，选择合适的编码。如病理检查报告为腱鞘巨细胞瘤，则建议编码D21.- 结缔组织和其他软组织的良性肿瘤，如病理检查报告为色素绒毛结节性滑膜炎，则编码为M12.2绒毛结节性滑膜炎（色素沉着的）。

（十一）“不规范的临床诊断”小结

1.以检查结果代替疾病诊断名称

  双侧乳突气化不良、右枕叶软化灶、左髂骨骨岛形成等，这些是CT、X光检查所见，是一种现象，不是一个规范的临床诊断名称。

2.以症状体征作为临床诊断名称

  如：肠球菌败血症，但还是用感染性浮肿、感染性休克作为主要诊断；以疾病的终末情况，如呼吸循环衰竭或全身多器官功能衰竭作为主要诊断。

3.诊断名称书写格式层次描述不合理

  如：主要诊断：新生儿胆红素血症：1.ABO 溶血病，2.头颅血肿，3.新生儿贫血。

4.病因不明的诊断名称

  如：肺部感染、胆汁反流。

5.解剖部位不明确的诊断名称

  常见的有脑出血、心肌梗死、乳腺癌等。

6.不按病理结果填诊断名称

  息肉按肿瘤填写、肿瘤与形态学不匹配。

7.未合并书写诊断名称

  如：1.上消化道出血，十二指肠球部溃疡；

  2.急性腹膜炎，急性阑尾炎穿孔。

8.个人书写习惯

  主要诊断：风湿性心脏病

  其他诊断：二尖瓣狭窄，主动脉瓣狭窄关闭不全

9.过于笼统简单，不完整的诊断名称

  如：

  心律失常：窦性过早搏动、房性过早搏动、心房纤颤、窦性心动过缓、窦性心动过速、传导阻滞、交界过早搏动、预激综合征及左房心律。

  颈椎病：颈椎管狭窄、颈椎管裂、颈椎突出还是颈椎骨性关节炎。

10.按疾病发展过程依次书写诊断名称

  慢性支气管炎，阻塞性肺气肺，肺部感染。

11.漏填疾病诊断名称

a.漏填他科疾病；

b.漏填认为不重要的疾病；

c.认为诊断栏填不下的诊断。

12.滥用“××术后”诊断名称

1.如在诊断中填写“胃癌术后”是指患者在外院已做过手术，此次未指明住院的目的是术后并发症，随诊治疗还是来化疗，应为胃癌术后化疗；

2.本次对某种疾病做了手术治疗，仍写术后。

13，随意命名及乱用“缩写”

如“TIA”、“DIC”、“病毒脑”、“上感”、“先天心”、“腔梗”。

 临床思维与疾病、手术编码

（一）疾病性质对入组影响

  当手术治疗是针对引起功能性疾患的器质性疾病进行手术治疗时，主要诊断选择器质性疾病。

【举例】患者因睡眠呼吸暂停低通气综合征入院后择期行扁桃体伴腺样体切除术。

  临床主要诊断：G47.300x001 睡眠呼吸暂停低通气综合征

  主要手术操作：28.3x01 扁桃体伴腺样体切除术

更正：

  主要诊断：J35.300 扁桃体肥大伴有腺样体肥大

  主要手术操作：28.3x01 扁桃体伴腺样体切除术

（二）病理对入组影响

  患者，女，51岁，半天前体检发现结肠息肉多发，偶有腹泻。入院后行大肠多发息肉APC术，术后病检示升结肠管状腺瘤。

  临床诊断：多发性结肠息肉

  手术操作：内镜下大肠息肉切除术

更正：

  主要诊断：升结肠良性肿瘤 D12.200

  主要手术操作：内镜下结肠病损切除术 45.4302

（二）使用不可做主诊编码

  患者61岁，男，住院24天。

  入院情况及诊疗经过：患者因“小脑出血术后17天，咳嗽、咳痰5天”入院。患者17天前在外院因“小脑出血”行“脑内血肿清除术（右）+颅骨去骨瓣减压术（双侧）+脑膜切开术（双侧）+硬脑膜缺损修补术（双侧）”，2天后行“脑室钻孔引流术”，现转我院治疗，门诊以“脑术后”收入院。既往高血压病史，未规律口服用药。体温37.1℃，脉搏101次/分，呼吸20次/分，血压126/90mmHg，瞳孔对光反射迟钝，右上肢肌力2级、左上肢肌力1级，右下肢肌力3级，左下肢肌力2级，四肢肌力减弱，病理征阳性。双肺呼吸音粗，可闻及湿性啰音。入院后予以化痰、抗感染等对症支持治疗。

临床诊断：1.脑术后：小脑出血恢复期

  2.肺部感染

  3.高血压3级 极高危

质控前：

  主要诊断：脑术后（Z98.800x507）

  部分其他诊断：肺部感染（J98.414）高血压3级（I10.x05）

  主要手术操作：略

  部分其他手术操作：略

质控后：

  主要诊断：坠积性肺炎J18.200

  部分其他诊断: 高血压3级（I10.x05） 脑血管病恢复期（I69.800x002）

  主要手术操作：略

  部分其他手术操作：略

（三）检查报告对编码影响

  作为编码员可以根据检查报告和临床沟通确认，但不可越位为临床给予诊断。辅助检查不可替代临床诊断。

（四）关注手术目的

  基本信息：年龄：26岁 性别：女 住院天数：2天

  入院情况及诊疗经过：患者因“房间隔缺损封堵术后2年余”入院。患者两年前因房间隔缺损在当地医院行经皮房间隔缺损封堵术。现为评估肺动脉压力情况来我院。入院后心脏超声提示房间隔缺损封堵术后：房水平未见分流、肺动脉高压；心导管检查：肺动脉高压，肺动脉42/24/30mmHg，降主动脉压114/65/81mmHg，降主动脉氧饱和度95%。本次继续行肺动脉高压靶向药物治疗。

  临床诊断：1.心脏介入堵术后状态 2.继发性肺动脉高压

病案编码：

  主要诊断：继发性肺动脉高压（I27.201）

  其他诊断：心脏介入封堵术后状态（Z95.800x005）

  主要手术及操作：右心导管置入（37.2100）

  其他手术及操作：略

【分析】肺动脉高压的诊断有两个主要的方法：一是心脏超声（无创）。心脏超声用来估测三尖瓣反流压差，然后加上估测的右房压，这样得出来的肺动脉收缩压是估测的一种；

  二是肺动脉压监测（有创）金标准。最准确的检查实际上是导管术，是一种有创性的检查，心导管是通过右心系统，一般是通过静脉穿刺，然后到达右心房，右心室，然后到达肺动脉，这时候测量的肺动脉的压力，就可以直接用来确定是否有肺动脉高压。

  本次手术进行右心导管置入，主要目的在于测量肺动脉高压。

（五）手术对入组影响

  同一诊断不同手术操作，入的组不同，其分值也有所不同。以腰和其他椎间盘疾患伴有神经根病、颈椎间盘疾患伴有神经根病为例：

PS：此处分值仅作参考，具体以当地实际情况为准

   李飞主任在金豆公开课上提到，“要重点关注探查术、粘连松解解术、成形术等手术收费情况，注意避免分解收费、高编入组，若存在该问题既增加了付费成本还将承担医保检查的违规处罚风险。”

临床诊断与疾病编码的未来之路

  李飞主任表示，“要想契合临床诊断与ICD编码，需要临床医生完整、准确书写临床诊断。同时病案人员与临床医师根据自身医院诊疗特色深入沟通、磨合，将临床知识与编码规则深度结合形成临床诊疗组。在基于诊疗组的情况下编码员后台映射ICD编码。最终做到临床规范下诊断，疾病手术分类反哺临床诊断。”

  声明：以上图文整理自金豆公开课；作者：武汉大学中南医院病案室主任 李飞。本文已获得原作者转载授权。其他账号如需转载请联系原作者，未经许可，不得以任何形式摘编、复制及建立镜像等任何使用。