支架合并房颤抗栓：可考虑7个建议

对于房颤患者，通常采用CHA2DS2-VASc脑卒中风险评分和HAS-BLED出 ⾎风险评分。

CHA2DS2-VASc评分系统，其中S2和A2分别代表既往有血栓栓塞病史和年龄≥75 岁。这两项因素可成倍增加患者 血栓栓塞的风险,是房颤患者血栓栓塞的主要危险因素，所以这两项的评分各为2分。

而A、H、C、D、Sc、V则分别代表年龄>65 岁、高 血压、心衰、糖尿病、女性和血管疾病等，血管疾病是指心肌梗死、复合型主动脉斑块以及外周动脉疾病，这几项分别代表1分。

最高评分为9分， CHA2DS2-VASc评分≥2者需口服抗凝药物；评分为1分者 ，口服抗凝药物或不进行抗栓治疗均可；无危险因素，即评分0分者不需抗栓治疗。

HAS-BLED评分系统，其中包括高血压、肝肾功能损害、脑卒中、出血史、INR波动、老年（如年龄 ＞65岁）、药物（如联用抗血小板药或非甾体类抗炎药）或嗜酒，评分0~2分属于出 血低危患者，评分≥3分时提示出 血风险增高。

本例患者CHA2DS2-VASc评分3分（高危）和HAS-BLED出 血风险2分 （低危）。

2018欧洲共识指出：大多数行PCI的房颤患者应起始采用 三联治疗，取决于临床表现（ACS与择期）、脑卒中与出血风险、操作考虑（例如疾病严重程度） [3]。

2018北美共识指出：对于需使用 口服抗凝药（OAC）且支架置⼊（需抗血⼩板治疗）的房颤患者，⼤多数患者在出院后应考虑⽴即采⽤ 双联治疗（OAC+P2Y 12抑制剂）；对于部分高缺血/血栓风险且低出血风险患者，出院后继续使用含阿司匹林的三联治疗是合理的（直至PCI后1个月 且极少超过1个月） [4]。

2019美国房颤指南指出：脑卒中高风险且行PCI的房颤患者，如采用 三联治疗(OAC+阿司匹林+P2Y 12抑制剂)，可考虑在4-6周后转换为双联治疗（OAC+P2Y 12抑制剂）[5]。

根据北美共识，本病例为永久性房颤+NSTEMI+PCI， 风险评估为高缺血/血栓风险、低出血⻛险，故拟三联抗栓治疗1个 ⽉，之后转换为双联抗栓治疗。

那么双联疗程及后续治疗方案又如何？

2018欧洲共识指出，CHA2DS2-VASc≥2分且采⽤NOAC治疗的患者，应无限期持续使用NOAC，而抗血⼩板药物使用至PCI/ACS后12个⽉；房颤合并稳定性血 管疾病(定义为无任何急性缺血事件或重复血 运重建>1年)应采⽤OAC单药治疗。

2018北美共识指出，⼤多数患者应考虑在1年时停 用抗血⼩板药物，并继续采用脑卒中预防剂量的OAC。

2019年ESC 慢性冠脉综合征指南推荐：房颤合并慢性冠脉综合征（CCS）推荐采 用口服抗凝药单药治疗。

2020冠⼼病合并房颤患者抗栓管理中国专家共识指出，稳定性冠⼼病合并房颤患者⾸ 选NOAC单药治疗 [6]。综合上述国内外指南，本例患者双联抗栓药物联用应持续至12个月，之后应改为单独口服抗凝药物。

最后口服抗凝药物应如何选择？

欧洲指南和北美共识均指出，三联治疗或双联治疗时，抗凝药物均⾸选NOAC。2020冠 ⼼病合并房颤患者抗栓管理中国专家共识也推荐，三联或双联抗栓治疗时均首选NOAC。

2019 JAMA Cardiol荟萃分析：NOAC+P2Y12抑制剂较以VKA为基础的三联治疗显著减少出血，疗效相似 [7]。

本病例评估为高缺血/血栓和低出血⻛险三联抗栓治疗1个 ⽉，转为双联治疗⾄1年，⽆论是三联还是双联抗栓治疗，NOAC均是 口服抗凝药物的优先选择。PCI后1年，停 用抗血⼩板药物，采用脑卒中预防剂量的NOAC单药治疗。

对于NOAC药物的选择，近年来有多个大型RCT研究。2013年WOEST研究: VKA +氯吡格雷(不含阿司匹林) 双联治疗与三联治疗疗效相当，且降低出 血风险。

2016年PIONEER AF-PCI研究：利伐沙班双联或三联方案较VKA三联方案显著减少了因心血管事件和出血导致的再住院。

2017年RE-DUAL PCI研究表明达比加群双联治疗非劣效于华法林三联治疗，且均显著降低ISTH大出血和临床相关非大出血事件（CRNM）的发生率。

2019年AUGUSTUS研究:房颤合并ACS患者，阿哌沙班+氯吡格雷显著降低出血风险和再住院率，不增加血栓事件。

2019年AFIRE 研究证实在合并稳定性冠心病的房颤患者中，利伐沙班单药抗凝治疗的疗效不劣于利伐沙班联合一种抗血小板药物治疗，且利伐沙班单药抗凝治疗安全性更佳。

对于房颤合并冠⼼病患者，既要避免支架近晚期血栓形成的风险，又要避免抗凝治疗相关出血并发症，建议：

（1）首先充分评估患者的出血和缺血风险；

（2）尽量减少三联抗栓治疗时间，考虑PCI后以 双联替代三联抗栓治疗；

（3）如无禁忌，可优先选择NOAC；

（4）使用VKA时，应将INR控制在较低推荐范围，并最大化保持治疗窗内时间（TTR）＞65%；

（5）如需三联抗栓治疗，则应优先选择P2Y 12受体拮抗剂氯吡格雷；

（6）使用低剂量阿司匹林（≤100 mg）；

（7）常规应用质子泵抑制剂。

（作者单位：东南大学附属中大医院心内科）

参考文献

[2]Angiolillo DJ, Goodman SG, Bhatt DL, et al. Antithrombotic Therapy in Patients With Atrial Fibrillation Undergoing Percutaneous Coronary Intervention: A North American Perspective-2016 Update[J]. Circ Cardiovasc Interv. 2016 ,9(11):e004395.

[3]Lip GYH, Collet JP, Haude M, et al. ESC Scientific Document Group. 2018 Joint European consensus document on the management of antithrombotic therapy in atrial fibrillation patients presenting with acute coronary syndrome and/or undergoing percutaneous cardiovascular interventions: a joint consensus document of the European Heart Rhythm Association (EHRA), European Society of Cardiology Working Group on Thrombosis, European Association of Percutaneous Cardiovascular Interventions (EAPCI), and European Association of Acute Cardiac Care (ACCA) endorsed by the Heart Rhythm Society (HRS), Asia-Pacific Heart Rhythm Society (APHRS), Latin America Heart Rhythm Society (LAHRS), and Cardiac Arrhythmia Society of Southern Africa (CASSA) [J]. Europace, 2019,21(2):192-193.

[4]Angiolillo DJ, Goodman SG, Bhatt DL, et al. Antithrombotic Therapy in Patients With Atrial Fibrillation Treated With Oral Anticoagulation Undergoing Percutaneous Coronary Intervention: A North American Perspective-2018 Update[J]. Circulation, 2018 ,138(5):527-536.

[5]January CT, Wann LS, Calkins H, et al. 2019 AHA/ACC/HRS Focused Update of the 2014 AHA/ACC/HRS Guideline for the Management of Patients With Atrial Fibrillation: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines and the Heart Rhythm Society in Collaboration With the Society of Thoracic Surgeons[J]. Circulation,2019,140(2):e125-e151.

[6] 中华医学会心血管病学分会, 中华心 血管病杂志编辑委员会. 冠心病合并心房颤动患者抗栓管理中国专家共识[J] . 中华心 血管病杂志, 2020, 48 (7): 552-564.

[7]Lopes RD, Hong H, Harskamp RE, et al. Safety and Efficacy of Antithrombotic Strategies in Patients With Atrial Fibrillation Undergoing Percutaneous Coronary Intervention: A Network Meta-analysis of Randomized Controlled Trials[J]. JAMA Cardiol, 2019,4(8): 747-755.

转载：请标明“中国循环杂志”

很多疑难复杂病例,一个医生 一生 也只能见到 一次

“阜外说心脏”入选 国家卫生健康委品牌活动推荐名单

“阜外说心脏”，采用网络直播的方式，向广大心血管疾病患者提供科学、规范、靠谱的心血管疾病自我管理知识。 经国家心血管病中心推荐，卫健委宣传司评选，“阜外说心脏” 系列节目入选国家卫生健康委品牌活动推荐名单。

每天一个微视频，助您心血管健康。

关于非法网站冒用我刊名义进行征稿的特别提醒

近期我们发现一些网站冒用“中国循环杂志”名义征稿，并承诺“职称论文权威快速发表”。

我刊郑重提醒各位作者，向《中国循环杂志》投稿，一定要登录中国循环杂志官方网站：

http://www.chinacirculation.org

进入“作者投稿”，在“作者投稿管理平台”中投稿。

本刊联系电话：010-68331974

http://chinacirculation.org/WX/home/zxdy 返回搜狐，查看更多