高州市石鼓镇“4·10”一般高处坠落事故调查报告

　　2022年4月10日7时30分左右，在石鼓镇丽山村委会育珠坡村的在建工地发生一起一般高处坠落事故，工人零某在校模时意外坠落受伤，并被送往医院救治，4月14日7时38分经医院救治无效死亡。直接经济损失69.875万元。

　　根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）的有关规定，高州市人民政府成立了由市安全生产委员会副主任、市应急管理局局长邓钦信任组长，成员由市公安局、市住房和城乡建设局、市应急管理局、市农业农村局、市总工会、石鼓镇人民政府等有关人员组成的高州市石鼓镇“4·10”一般高处坠落事故调查组，并邀请市纪委监委派员参加事故调查处理工作。

　　事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证、综合分析等，查明了事故发生的经过、原因、应急处置、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范和整改措施建议。现将有关情况报告如下：

　　一、基本情况

　　（一）事故有关人员基本情况

　　1.零某，死者，涉事自建房的校模工人之一，男，46岁。

　　2.陈*群，涉事自建房其中之一的屋主，男，66岁。

　　3.陈*区，涉事自建房其中之一的屋主，男，59岁。

　　4.钟*书，承包陈*群、陈*区自建房建设工程的包工头，男，52岁。

　　5.陆*生，涉事自建房的校模工人之一，男，48岁。

　　6.零*丕，零某二哥，涉事自建房的校模工人之一，男，48岁。

　　7.杨*高，涉事自建房的校模工人之一，男，58岁。

　　8.陈*豪，涉事自建房的校模工人之一，男，26岁。

　　（二）涉事自建房的基本情况

　　涉事自建房共两幢，连体建设，屋主分别为陈*区、陈*群两兄弟。因原房屋年久失修，无法正常居住，陈*群、陈*区于2021年9月18日一起申请拆旧建新，2021年12月31日（2021年农历11月28日）一起开始动工。涉事自建房的地梁于2022年2月1日（2022年农历新年）前完工，2022年4月5日开始校模工作。

　　涉事自建房位于高州市石鼓镇丽山村委会育珠坡村，属于宅基地拆旧建新。其中陈*群房屋占地面积约120平方米，拟建筑面积350平方米，建筑层数3层，建筑高度11米；陈*区房屋占地面积140平方米，拟建筑面积380平方米，建筑层数3层，建筑高度11米。两幢自建房位置并排，同时进行施工，事故发生前已完成地梁捣制，在进行第一层楼顶校模的前期封边工作。两幢自建房模板高约4.2米，两房间的巷宽90厘米，四周没有搭建排山架(1)。

图1 涉事自建房的现场图片现场

(1)《建筑施工高处作业安全技术规范》JGJ 80-2016   4．1．1 坠落高度基准面2m及以上进行临边作业时，应在临空一侧设置防护栏杆，并应采用密目式安全立网或工具式栏板封闭。

《建筑施工高处作业安全技术规范》JGJ 80-2016   2．1．2 临边作业 edge-near operation  在工作面边沿无围护或围护设施高度低于800mm的高处作业，包括楼板边、楼梯段边、屋面边、阳台边、各类坑、沟、槽等边沿的高处作业。

图2 圈出位置为坠落点

　　在这两幢涉事房屋的《广东省高州市农村宅基地规划审批申请书（农村居民建房用）》里，附件1-5(2)及《石鼓镇农村建房用地规划审批前置调查表》的流程已走完；陈*群申请书里的附件6《农村宅基地和建房（规划许可）审批表》制图人签字及落款时间为2022年3月29日，但无任何部门及政府的意见和盖章；陈*区、陈*群的《农村宅基地和建房（规划许可）验收意见表》上，无任何部门及政府意见和盖章。陈*区、陈*群未取得《乡村建设规划许可证》和《农村宅基地批准书》。

　　（三）涉事工程的基本情况

　　1.陈*群于2022年3月27日与工头钟*书签订了承包合同。

(2)附件1《农村宅基地和建房（规划许可）申请表》、附件2《农村宅基地使用申请书》、附件3《农村宅基地使用承诺书》、附件4《育珠坡经济合作社户代表会议记录》、附件5《关于陈*群/陈*区农户申请宅基地和建房情况的公示》

其中约定：1.屋主在育珠坡村建吉宅两幢，两幢一起建造，连体结构，即先扎好铁柱、校柱模、校楼板、扎楼板铁、倒制时柱同楼板一起倒制，之后拆模板再砌墙。2.屋主按投影面积每平方170元包给工头建造，工头包工不包料。

　　2.钟*书无营业执照，无建筑企业资质证书，无《广东省乡村建筑工匠培训合格证书》。

　　4月1日，钟*书通过电话联系到陆*生，口头将模板工序以50元每平方的价格交给陆*生组织施工，并无签订合同，陆*生负责组织人员施工。陆*生在“高州工友群”里发布该工程的通知，陆*生、零*丕、零某、杨*高、陈*豪共五人参与该校模工作。钟*书按约定每个月将工钱交给陆*生，陆*生将工钱平均分配给参与施工的人员。2022年4月5日下午，陆*生等人一起进场做校模工作。

　　3.该建设工程购买了中国人寿保险股份有限公司的国寿建筑工程团体意外伤害保险（A款）。

　　二、事故发生经过和事故救援情况

　　（一）事故发生经过

　　事故调查组通过事后现场勘查和对相关人员的调查询问，基本还原事故发生经过。

　　2022年4月10日上午7时30分左右，陆*生、零某、零*丕、杨*高、陈*豪共五人到事故工地施工。陆*生、零某、杨*高、陈*豪在楼面做封边工作，零*丕在下面递过板，五人都没有采取任何安全防范措施。事发前陈*豪在正屋的左手边的工地施工，零某在正屋的右手边施工。零某在施工过程中失足从4.2米高的横板上掉下，跌落在两栋房屋中间的通道地面上。

　　（二）事故应急救援和善后处置情况

　　陈*豪第一时间发现零某掉在两幢房屋之间的巷子。陆*生、零*丕听到响声才知道零某掉下去了，第一时间冲去扶伤者零某。大家帮忙把伤者零某放在摩托车上，由陆*生与零*丕送去高州市第三人民医院医治。2022年4月14日7时38分，零某经医院抢救无效，宣告临床死亡。

　　接到事故报告后，高州市委、市政府高度重视，要求迅速查明事故原因，认真做好善后工作，吸取事故教训，维护社会稳定。在属地政府部门协调下，涉事相关方积极开展善后处理，并达成赔偿协议。2022年4月15日，事故方与死者家属签署了《协议书》，及时对死者家属进行赔付，取得死者家属谅解并出具谅解书。截至目前，本起事故的善后处理工作已经结束，未造成社会不良影响。

　　经评估，本次事故相关人员充分利用周围的人力物力对伤亡人员开展抢救；各职能部门能快速响应，及时控制处理事故，虽未能抢救回重伤人员，但能积极协调处理善后工作，对社会没有造成较大的影响。本次事故应急救援处置及时、措施得当。

　　三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

　　本起高处坠落事故共造成一人死亡，死者为施工工作人员零某，直接经济损失约为人民币69.875万元。

　　四、事故原因和事故性质

　　按照生产安全事故调查处理“四不放过”原则，为进一步查明事故、原因、性质和类型，事故调查组进行了大量的调查询问取证工作，组织相关人员对事故现场进行详细反复勘查，收集和掌握了大量的第一手资料，查清了事故原因和性质。

　　（一）事故直接原因

　　1.施工人员零某安全意识淡薄，临边作业(3)时未按规定使用高处作业劳动防护用品(4)，在无任何安全措施的第一层楼顶校模进行封边工作时不慎坠落至地面受伤，后经全力救治无效死亡，是本起事故发生的直接原因。

　　2.两幢自建房模板高约4.2米，四周没有搭建排山架等封闭措施(5)。

　　（二）事故间接原因　

        1.陈*群、陈*区建房前未经许可便擅自动工建设，并将房屋建设工程发包给无承包工程资质的钟*书进行施工。

(3)《建筑施工高处作业安全技术规范》JGJ 80-2016   2．1．2 临边作业 edge-near operation  在工作面边沿无围护或围护设施高度低于800mm的高处作业，包括楼板边、楼梯段边、屋面边、阳台边、各类坑、沟、槽等边沿的高处作业。

(4)《建筑施工高处作业安全技术规范》JGJ 80-2016   3. 0. 5  高处作业人员应根据作业的实际情况相应的高处作业安全防护用品，并应按规定正确佩戴和使用相应的安全防护用品、用具。

(5)《建筑施工高处作业安全技术规范》JGJ 80-2016   4．1．1 坠落高度基准面2m及以上进行临边作业时，应在临空一侧设置防护栏杆，并应采用密目式安全立网或工具式栏板封闭。

　　2.钟*书不具有相应的承包资质和承揽自建房建设项目的施工资格，并将承包的项目违法分包给同样不具有相应的承包资质和施工资格的陆*生等人，对陆*生等人管理不到位，未能及时消除施工现场临边未设置防护栏杆、高处作业人员未按规定使用高处作业安全防护用品等事故隐患。

　　（三）事故性质

　　事故调查组调查认定：高州市石鼓镇“4·10”一般高处坠落事故是一起生产安全责任事故。

　　五、事故责任认定以及处理建议

　　（一）对相关责任人的责任认定和处理建议

　　1.零某，作为涉事自建房校模工程的施工人员，毫无安全意识，对存在的危险性认识不足，在无任何安全措施的情况下到第一层楼顶校模进行封边工作，违反了《建筑施工高处作业安全技术规范》（JGJ80-2016）相关规定，对事故发生负有直接责任。鉴于其已死亡，建议免予追究责任。

　　2.钟*书，作为涉事自建房建设工程的承包人，未取得《广东省乡村建筑工匠培训合格证书》，不具有相应的承包资质和施工资格，并将承包的项目违法分包给同样不具有相应的承包资质和施工资格的陆*生等人，对陆*生等人管理不到位，未能及时消除施工现场临边未设置防护栏杆、高处作业人员未按规定使用高处作业安全防护用品等事故隐患，导致事故发生，对事故发生负有责任。建议市应急管理局根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关法律法规规定，对其进行处罚。

　　（二）给予责任追究人员

　　对于在事故调查过程中发现的党员干部失职失责问题，已经按要求将有关问题线索和责任人员名单移送市纪委监委，由市纪委监委依规依纪作出严肃处理。

　　（三）其他建议

　　1.陈*群、陈*区。作为涉事自建房施工建设项目的业主，未按规定履行报批手续，在未取得施工许可证的情况下擅自组织施工人员进行施工，并将房屋建设工程发包给不具备相应建筑施工资质的施工人员，建议石鼓镇政府依照相关法律法规对其违法行为作出相应处理。

　　2.石鼓镇党委、政府。作为辖区范围内农村居民违法建房查处的责任主体，对陈*群、陈*区未批先建的违法行为查处不彻底，未能及时消除隐患。建议石鼓镇党委向中共高州市委作出书面检查，石鼓镇政府向高州市人民政府作出书面检查。

　　3.在本次事故中，如涉及其他相关的民事法律责任，建议各方当事人通过其他法律途径解决。

　　七、事故防范和整改措施建议

　　为深刻汲取事故教训，引以为戒、举一反三，切实加强农村自建房安全生产管理，坚决防范和遏制类似事故再次发生，特提出如下措施和建议：

　　（一）强化工作措施，深化农村自建房安全专项整治。石鼓镇政府、市住房和城乡建设局、市自然资源局和市农业农村局等相关部门要严格按照“四不放过”的原则，认真总结事故教训，严格按照“全覆盖、零容忍、严执法、重实效”的要求，深化农村自建房领域安全专项整治，深入排查治理各类事故隐患，坚决将事故隐患消除在萌芽状态。

　　（二）全面落实农村自建房各方安全生产责任。石鼓镇政府、市住房和城乡建设局、市自然资源局和市农业农村局等部门要按照各自职责分工，认真履行属地管理和行业管理职责，不断完善工作机制，严格农村建房许可的审查审批，进一步整顿、规范农村自建房建设秩序。

　　石鼓镇政府要切实加大巡查和执法力度，重点落实村一级对辖区内农村自建房安全生产违法行为和事故隐患的排查报告职责，及时发现并严厉查处农村自建房违法违规行为。要突出落实建房农户、施工单位（施工队、工匠）安全生产主体责任，引导建立“管住工匠”工作制度，督促做好施工现场安全保障工作，落实安全防范措施；加强对建房农户、施工单位（施工队、工匠）安全培训教育、劳动防护用品配备使用和工伤保险购买情况进行检查；积极推动建房农户、施工单位（施工队、工匠）依法投保安全生产责任保险。

　　（三）强化农村建房安全宣传和警示教育，着力增强乡村工匠安全意识。石鼓镇政府、市住房和城乡建设局、市自然资源局和市农业农村局等相关部门要结合此次事故发生原因和暴露出的问题，认真分析研究，充分发挥报纸、电视、网络等媒体的作用，以此次事故和其他典型安全事故为案例，积极采取多种形式，针对性地开展安全宣传和警示教育，进一步推动建筑施工法律法规、安全知识进村入户，增强自建房产权人（使用人、管理人）房屋安全意识，让其自觉落实使用安全主体责任，增强乡村工匠的安全防范意识。

　　（四）全面开展高空作业专项检查，认真做好防范工作。高处作业作为危险性较高工作，涉及建设施工、幕墙清洗、高处悬挂等领域，各镇政府（街道办）、有关部门和生产经营单位要高度重视此类作业，加强高空作业全过程的安全管理工作，将高处作业的安全检查纳入日常检查中。按照“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”的原则，从作业审批、防范措施的制定和落实、现场监护等各个环节入手，严格执行法律法规规定和行业标准，切实抓好源头管理，认真做好防范工作。