来源：中国医疗保险

作者：毛宗福 胡博睿 侯宜坦  武汉大学全球健康研究中心

“十四五”时期是推动我国医疗保障事业高质量发展、促进全民医保制度更加成熟定型的关键期。“十四五”全民医疗保障规划既是医保系统首个五年规划，更是未来五年医保高质量发展的行动指南。为了更好地完成规划编制工作，很多专家学者和智库机构都纷纷撰文建言献策。

本文主要结合《中共中央 国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》（中发〔2020〕5号，以下简称5号文）总体框架，在系统梳理近十年我国医疗保障制度在“待遇保障”“筹资运行”“医保支付”和“基金监管”四大机制的改革发展轨迹的基础上，重点厘清“十三五”时期的突出成就和主要问题，并根据医疗保障事业发展规律、外部联系和内在逻辑，分析提出“十四五”期间全民医保制度改革发展的理念原则、基本思路和重点任务。本文为上篇，中篇、下篇也将于近期发布，敬请关注。

近十年间我国医保制度改革轨迹特征

2009年3月，《中共中央 国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》（中发〔2009〕6号）印发出台，标志着新医改正式启动。

“建立健全覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度”是新医改的总体目标，医疗保障体系作为基本医疗卫生制度中的四大体系之一，“加快建设医疗保障体系”的思想始终贯穿“十一五”“十二五”和“十三五”不同时期，并在不同阶段呈现出不同特征。

（一）

我国医保制度改革轨迹

扩面阶段（2009年-2011年）—加快推进基本医疗保障制度建设

以国务院《关于印发医药卫生体制改革近期重点实施方案（2009年-2011年）的通知》（国发〔2009〕12号）为标志，提出“加快推进基本医疗保障制度建设”的总体目标，并布置了“扩大基本医疗保障覆盖面”“提高基本医疗保障水平”“规范基本医疗保障基金管理”“完善城乡医疗救助制度”“提高基本医疗保障管理服务水平”等五方面的具体任务。期间，基本医保在提标扩面上的成效最为显著，退休职工、关停并转企业职工、灵活就业人员、城镇居民和农村居民的参保率及基金筹资水平实现双提升。

巩固阶段（2012年-2015年）—加快健全全民医保体系

以国务院《关于印发“十二五”期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案的通知》（国发〔2012〕11号）为标志，提出“充分发挥全民基本医保的基础性作用，重点由扩大范围转向提升质量”的总体目标，在继续强调“巩固扩大基本医保覆盖面”“完善城乡医疗救助制度”“提高基本医保管理服务水平”的同时，还提出“完善基本医保管理体制”“提高基本医疗保障水平”“改革完善医保支付制度”“积极发展商业健康保险”和“探索建立重特大疾病保障机制”等共计八个方面的具体任务。期间，医保制度在稳定参保率、提高筹资标准、完善城乡医疗救助和建立大病保险方面成效显著，构建起具有中国特色的基本医保制度“三横三纵”体系框架。

增效阶段（2016年-2020年）—建立高效运行的全民医疗保障制度

以国务院《关于印发“十三五”深化医药卫生体制改革规划的通知》（国发〔2016〕78号）为标志，提出“按照保基本、兜底线、可持续的原则，围绕资金来源多元化、保障制度规范化、管理服务社会化三个关键环节，加大改革力度，建立高效运行的全民医疗保障体系”的总体目标，在继续“深化医保支付方式改革”“健全重特大疾病保障机制”和“推动商业健康保险发展”基础上，新增“推动基本医疗保险制度整合”与“健全基本医保稳定可持续筹资和报销比例调整机制”两项具体改革任务。特别是2018年国家医疗保障局组建成立后，医保统一归口管理，体制机制更加健全：我国建立了世界上最大的全民医疗保障网，实现居民医保和大病保险城乡统一；初步形成基本医疗保险为主体，医疗救助为托底，其他保障措施共同发展的多层次医疗保障体系；医疗保障质量稳步提高；基本医保待遇水平保持稳定，大病保险水平稳步提高；支付方式改革进一步深化；系统集成协同推进医药服务供给侧改革；服务便民程度明显提升，异地住院垫资、“跑腿”报销问题基本解决。可以说，“十三五”时期是医保改革力度最大、群众获得感最强、医保功能发挥最充分的五年。

（二）

医保制度中四大机制的改革特征

纵观已经过去的十年改革历程，我国医保制度在提升待遇保障水平、提高筹资运行效率、深化医保支付改革、加强基金使用监管这四大机制建设上不断探索并取得了突出成绩。

待遇保障方面

从相同点来看，三个阶段均注重消除政策障碍，完善全面覆盖、依法参加的基本医保制度体系；始终关注建立门诊统筹制度，改进职工医保个人账户；由分别建立新农合、城镇居民医保，到探索建立城乡统筹的居民基本医疗保险制度，最终全面推动基本医保制度整合。

不仅如此，三个阶段还始终关注提高待遇标准，支付限额逐步提高，政策范围内住院费用报销比例逐步提高到并稳定在职工医保85%、居民医保70%左右；建立医疗救助制度，资助参保对象范围逐步扩展，救助待遇逐步提高。注重促进多层次医疗保障体系发展，从完善城乡医疗救助制度到建立重特大疾病保障制度、积极发展商业健康保险，全面推动基本医保、大病保险和医疗救助制度有效衔接。

从不同点来看，“十一五”着重扩大基本医保制度覆盖人员范围，着重提高参保人员住院报销比例和门诊统筹范围与报销比例，以及完善城乡医疗救助制度；“十二五”阶段则通过建立大病保险，扩大医疗救助对象与医疗救助内涵，更加注重完善多层次保障制度，更好实现“兜底线”功能；“十三五”阶段的重点工作主要体现在稳定基本医保参保率、稳定住院报销比例，整合基本医保制度和促进制度衔接，更好实现医保制度公平、提高制度效率，积极稳妥推进职工医保门诊统筹，补齐门诊待遇“短板”。

筹资运行方面

从相同点来看，三个阶段均注重强化个人参保意识，均衡个人、单位和政府三方筹资缴费责任；始终关注农民工、非公经济组织人员和灵活就业人员的参保工作；始终关注提高统筹层次，以全面做实市级统筹，有条件省份实施省级统筹为目标持续推进；始终关注医保基金收支平衡；基本医保调剂金制度逐步完善，基金预算制度逐步落实。

从不同点来看，“十一五”着重提高参保人员筹资标准，加大财政对居民医保、新农合的补贴，探索基本医保实行市级统筹，维持医保基金平衡，控制基金结余，探索建立风险调剂金制度；“十二五”阶段重在探索建立与经济发展水平相适应的筹资机制，全面推行市级统筹，积极推进省级统筹；“十三五”阶段主要体现在加强医保基金收支管理，适当提高个人缴费比重，巩固市级统筹，探索省级统筹。

医保支付方面

从相同点来看，三个阶段均极度重视复合式支付方式改革，从初期单一的按项目付费，到全面推行按病种付费、按人头付费和总额预算制，再到全国30个城市的DRG付费方式改革试点，一直都在深入推进适应不同医疗服务特点的多元复合式支付方式改革；始终关注发挥医保支付对医疗服务的杠杆作用；医保支付政策进一步向基层倾斜，鼓励使用中医药服务，并持续扩大将中医药服务纳入医保支付范围。

从不同点来看，“十一五”着重建立发挥医保对医疗机构谈判机制，确定合理支付标准，控制成本费用；“十二五”阶段则加大医保支付方式改革力度，加强医保对医疗行为的激励约束作用，医保支付政策进一步向基层倾斜以促进分级诊疗，扩大定点医疗机构范围，将非公医疗机构和零售药店纳入；“十三五”阶段重在从粗放式管理向内涵式管理转变，利用支付机制激发医疗机构规范行为、控制成本、合理收治和转诊患者的内生动力。

基金监管方面

三个阶段中，“十一五”重点关注医保基金的收支平衡，通过付费方式改革控制医疗费用；“十二五”阶段则通过总额控制强化对医疗费用增长制约，根据医疗机构费用增长情况将其纳入医保分级评价体系，并将医保对医疗机构医疗服务的监管延伸到对医务人员医疗服务行为的监管；“十三五”阶段逐步探索将医保基金监管制度化，加大对骗保欺诈等行为的惩戒力度。

接下来，重点厘清“十三五”时期的突出成就和主要问题，并根据医疗保障事业发展规律、外部联系和内在逻辑，分析提出“十四五”期间全民医保制度改革发展的理念原则、基本思路和重点任务。

原标题：关于“十四五”期间 全民医保制度改革的思考