急性胆囊炎的病程若未得到控制，可导致近、远期并发症。近期并发症包括胆囊穿孔、胆汁性腹膜炎、胆囊周围脓肿、肝脓肿等；远期并发症包括胆囊结肠瘘、胆囊十二指肠瘘、胆囊‑胆管瘘等。尽管急性胆囊炎的总病死率仅约 1%，但由于我国急性胆囊炎患者基数庞大，因此仍不容忽视［1，8‑11］。

（二）急性胆囊炎的诊断

临床上急性胆囊炎的诊断基于局部炎症、全身炎症和影像学三个方面的表现（表 1）［12］。对于急性胆囊炎影像学诊断方法的应用，建议如下。

表1急性胆囊炎的诊断标准［12］

1. 超声检查：为急性胆囊炎的首选检查方法，其灵敏度和特异度分别为 81% 和 83%。诊断依据包括：（1）胆囊壁增厚（厚度 >4 mm），胆囊增大（宽 ≥4 cm）；（2）存在胆囊结石（伴或不伴颈部嵌顿）；（3）胆囊周围积液，胆囊周围可见低回声带、胆囊壁“双边征”（低质量证据，强烈推荐）［12］。

2.CT 检查：腹部 CT 扫描可清晰显示胆囊周围液体聚集、胆囊增大、胆囊壁增厚等征象，可作为急性胆囊炎检查的较好选择（中等质量证据，条件推荐）。在感染进展迅速，高度怀疑坏疽性胆囊炎和气肿性胆囊炎的患者术前诊断时，推荐应用增强CT检查，其灵敏度较高，对胆囊三角和肝门部血管的走行方式亦有较好的提示作用（极低质量证据，条件推荐）［12‑13］。

3. MRI 和 磁 共 振 胰 胆 管 成 像（magnetic resonance cholangiopancreatography，MRCP）：其灵敏度和特异度较高。诊断依据：胆囊周围高信号、胆囊增大、胆囊壁增厚。MRI和 MRCP的优势在于诊断坏疽性胆囊炎及提示胆管系统的走行方式（中等质量证据，条件推荐）［12］。

（三）急性胆囊炎严重程度分级和患者全身状况的评估

急性胆囊炎的严重程度可分为轻度、中度、重度三级（表 2）［12］。严重程度不同，治疗方法和预后亦不同。

表2急性胆囊炎的严重程度分级

【建议1】当血肌酐>176.8 μmol/L、凝血酶原时间‑国际标准化比值>1.5 及血小板计数50%，1981—1990 年为 10%~30%，2000 年以后为 2.7%~10%）［1，20‑21］，致死因素多为感染所致的感染性休克及多器官功能衰竭。

（二）急性胆管炎的诊断标准与严重程度评估

急性胆管炎的病程发展迅速，可发展为全身炎症反应综合征和（或）脓毒血症，导致多器官功能障碍综合征。因此，及时明确诊断与评估严重程度对于治疗方式的选择至关重要。急性胆管炎的诊断标准见表 4。超声、CT、MRI 等影像学检查通常难以直接确诊胆管的细菌性炎症，可通过胆管扩张、胆道积气等证明存在胆道梗阻和（或）发现其他病因学证据（肿瘤、胆管结石、寄生虫等），间接支持急性胆管炎的诊断［22］。相比于 CT 检查，超声检查特异度高，但灵敏度较低，影响因素较多，包括有无禁食、肠道内气体等因素干扰诊断。但超声检查具有无创、费用低、易获得等优点，可用于胆管炎的初步检查（极低质量证据，强烈推荐）。CT 检查快捷方便，受干扰少，检查范围较大，对胆管扩张检出率高，可发现阳性胆道结石、多数的胆管或胰腺肿瘤。对于存在上腹痛等表现的患者，建议首选 CT 检查（极低质量证据，强烈推荐）。由于检查相对费时费力，MRI和 MRCP难以成为急诊胆管炎的首选急诊检查方法。但 MRCP 具有无创性和对胆胰管解剖显像清晰等优点，对准确判断胆管梗阻部位及病因至关重要，可作为 CT 检查的补充方法，用于 CT 检查 不 能 明 确 诊 断 的 患 者（低 质 量 证 据 ，条 件推荐）［12］。

表4急性胆管炎的诊断标准

【建议6】腹部 CT 检查能诊断胆管阳性结石，灵敏度较高，可清楚地显示胆管扩张，且有助于判断胆管狭窄的原因，推荐作为急性胆管炎的首选影像学检查。

【建议7】MRCP可清晰显示胆管扩张，对恶性肿瘤或胆管结石引起的胆道梗阻成像清晰，可作为腹部超声或 CT检查诊断困难时的替代选择。

急性胆管炎病情轻者症状缓解迅速，预后较好；重者可能发展为脓毒血症、感染性休克、多器官功能障碍综合征。根据临床表现、治疗效果的不同，本指南将急性胆管炎分为轻度、中度、重度三级（表 5）［12］。

表5急性胆管炎严重程度分级

（三）急性胆管炎的治疗

一旦确诊为急性胆管炎，首先要评估患者的一般情况及严重程度。急性胆管炎治疗方式应依据严重程度决定，应注意治疗过程中病情进展情况，及时调整治疗策略。急性胆管炎治疗包括抗菌药物、全身支持治疗、胆管引流及病因治疗等。轻度急性胆管炎多数仅需全身支持治疗和抗菌药物治疗即可控制，然后再针对病因治疗；如果抗菌药物治疗效果不佳（24 h），可视具体情况进行胆管引流，待感染控制后再行病因治疗［23‑24］。中度急性胆管炎建议行抗菌药物治疗及全身支持治疗，同时尽早 行 胆 管 引 流［经 内 镜 逆 行 性 胰 胆 管 造 影 术（endoscopic retrograde colangiopancreatography，ERCP）或经皮经肝穿刺胆道引流术（percutaneoustranshepatic cholangial drainage，PTCD）］。如果引起胆管梗阻的原因需要手术处理，待病情好转后再进行病因治疗［23‑25］。重度急性胆管炎患者多数病情严重，应强调尽早行胆管引流，同时行全身器官功能支持治疗。必须尽早给予足够的器官支持治疗，改善器官功能不全，一旦患者能耐受，尽早行ERCP 或 PTCD，同时结合广谱抗菌药物治疗，待患者全身情况好转后二期再处理引起梗阻的病因［23］（强烈推荐）。对于怀疑急性胆管炎的患者，建议行血液培养，如进行胆道引流则需进行胆汁培养（条件推荐）［23］，早期应用抗菌药物（强烈推荐）。

【建议8】急性胆管炎患者应首先评估严重程度。胆道引流时机取决于病情严重程度，判断是否需要胆道引流，同时行积极的抗菌药物治疗及全身支持治疗。

胆道引流的方式包括内镜下胆道引流术、PTCD及外科手术引流。内镜下胆道引流术是急性胆管炎的主要胆道引流方式，包括内镜十二指肠乳头 括 约 肌 切 开 术（endoscopic sphincterectomy，EST）、内 镜 下 胆 道 支 架 内 引 流 术（endoscopicretrograde biliary drainage，ERBD）和内镜下鼻胆管引流术（endoscopic nasobiliary drainage，ENBD）［23］。EST的优势在于引流的同时可以取石，适用于胆管结石合并急性胆管炎感染控制后进行的胆总管取石，有发生消化道出血、穿孔及急性胰腺炎等并发症的风险，不建议在中重度急性胆管炎或有凝血功能障碍的患者中使用［18，26‑29］。ERBD 和 ENBD 的操作相对简便，ERBD 为内引流，不适感较小，但无法直接观察胆汁引流情况，且存在支架脱落和堵塞的风险，部分患者需要再次通过内镜操作取出支架；ENBD 为外引流，可以观察引流液的情况，但患者的不适感强。ERBD 和 ENBD 对于多数由结石、肿瘤或炎性狭窄造成的肝外胆道梗阻均具有良好的引流作用，在条件允许的前提下，可作为这类急性胆管炎患者胆道引流的首选方式，两者之间如何选择可依据患者是否需后续再次内镜治疗决定（高质量证据，强烈推荐）［22，24］。

PTCD 后疼痛、出血、胆管炎、胆瘘等风险高于内镜下胆道引流术，可作为次选和 ERCP插管失败或无条件进行内镜下胆道引流时的替代方法（条件推荐）。但肝门部及其以上位置的肿瘤、结石或狭窄引起胆道梗阻所致的急性胆管炎，首选 PTCD（最佳实践声明推荐）。对于没有条件进行内镜下胆道引流和 PTCD 的患者，以及内镜操作失败或存在禁忌证的患者，可考虑行胆道引流术，如经皮胆囊造瘘或开腹胆道引流术。如患者情况允许，可选择性进行腹腔镜下胆道引流术。应强调尽可能缩短手术时间，并解除梗阻，可先放置 T管引流，无需强求术中取净结石，行二期手术解决胆道梗阻病因（极低质量证据）。

肝内胆管结石合并急性肝内胆管炎时，应及时解除胆道梗阻，通畅引流［30］。任何肝叶切除应慎重选择，应尽量在急性胆道感染完全控制后实施（极低质量证据）［31‑32］。

此外，对于急性胆管炎合并胆总管结石的患者，轻度和中度患者可行内镜下同期处理，而重度患者由于病情重，可能合并凝血功能障碍，建议分期处理。急性胆管炎的治疗流程见图 1［19］。

图1急性胆管炎的处理流程

【建议9】内镜下胆道引流包括 ERBD 和 ENBD，可作为多数急性胆管炎胆道引流的首选方式。内镜下胆道引流可选择留置鼻胆管或支架置入，应谨慎选择行 EST。

【建议10】PTCD 可作为急性胆管炎无法行内镜下胆道引流时的替代方案，建议作为肝门部以上胆道梗阻进行胆道引流的首选方式。

【建议11】外科手术胆道引流可作为无条件行内镜下胆道引流术及 PTCD 时的选择，强调缩短手术时间、尽早解除梗阻的重要性。

三、急性胆道感染的抗菌治疗

（一）急性胆道感染治疗中样本采集

抗菌药物规范化应用在急性胆道感染的治疗中具有非常重要的意义。建议在任何有创性诊疗操作开始时抽取胆汁送细菌培养，尽可能在使用抗菌药物前采集胆汁样本（低质量证据，强烈推荐）［33‑34］，同时完成涂片，初步明确细菌类型。

【建议12】血培养或胆汁培养应尽量在抗菌药物应用前完成，否则可能导致培养结果假阴性。

（二）急性胆道感染的抗菌药物应用指征和用药方案

任何抗菌药物均不能替代解除胆道梗阻的治疗措施。轻度和中度急性胆道感染应在诊断明确后 6 h 内使用抗菌药物［33］。重度急性胆道感染，通常合并感染性休克的表现，需在诊断明确 1 h 内使用 抗 菌 药 物 ，以 及 时 控 制 局 部 及 全 身 炎 症反应［33‑35］。

根据全国细菌耐药监测网 2014—2019年胆汁细菌耐药监测数据及相关的文献报道［36‑37］，胆道外科近年的细菌感染流行病学呈现以下特征：（1）胆道感染的细菌菌群分布以革兰阴性菌为主，约占70%，前 5 位是大肠埃希菌（30.90%）、肺炎克雷伯菌（12.70%）、铜绿假单胞菌（4.90%）、阴沟肠杆菌（4.50%）和鲍曼不动杆菌（2.20%）；革兰阳性菌约占 30%，以肠球菌属为主。（2）2014—2019 年监测结果显示，大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌对第三代头孢菌素的耐药率分别为 33.7%~65.6% 和 23.6%~43.5%，对喹诺酮类抗菌药物耐药率分别为 48.9%~56.6% 和 22.0%~28.5%，耐药率整体较碳青霉烯类和酶抑制剂复合制剂高；铜绿假单胞菌和鲍曼不动杆菌对头孢哌酮/舒巴坦耐药率分别为 13.4%~19.0% 和 29.3%~42.7%，对碳青霉烯类抗菌药物耐药率分别为 18.0%~28.0% 和 44.5%~59.9%，对碳青霉烯呈现较高耐药率。肠球菌属也出现了对万古霉素、替考拉宁和利奈唑胺耐药的菌株。（3）胆道感染通常合并厌氧菌感染，因此，在经验性用药时尽量使用广谱抗革兰阴性菌药物，同时联合抗厌氧菌药物，应注意避免选用喹诺酮等临床耐药率较高的药物。在选择抗菌药物时，应考虑以下因素：抗菌谱、药代动力学和药效学、抗菌药物使用史、肝肾功能、过敏史和其他不良事件（极低质量证据，强烈推荐）。如果有胆肠吻合病史，则建议同时进行抗厌氧菌治疗（低质量证据，条件推荐）［33］。

轻度和中度急性胆道感染可给予第二、三代头孢菌素，如头孢呋辛、头孢曲松等，同时联合硝基咪唑类药物；或直接选择头孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦；合并基础疾病、高龄、既往有腹腔感染或胆道手术病史等复杂情况时，可使用 β‑内酰胺酶抑制剂复合制剂或碳青霉烯类，如头孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦、亚胺培南、厄他培南等。

重度急性胆道感染可给予第三、四代头孢类，如头孢他啶、头孢吡肟等，同时联合硝基咪唑类药物；或直接使用 β‑内酰胺酶抑制剂复合制剂或碳青霉烯类或替加环素，如头孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦、亚胺培南、美罗培南、厄他培南等。

梗阻性黄疸出现胆道感染症状如腹痛、体温升高、白细胞计数>10.0×109/L 时，在胆汁引流通畅的基础上，需应用抗菌药物治疗。经验性给予第三代头孢菌素，如头孢曲松、头孢他啶等联合硝基咪唑类；或 β‑内酰胺酶抑制剂复合制剂（如头孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦）或碳青霉烯类，如亚胺培南、美罗培南、厄他培南等。合并有革兰阳性菌感染，必要时可给予万古霉素、替考拉宁或利奈唑胺。尽量取得胆汁进行细菌培养及药物敏感性试验，根据药物敏感性试验结果选择适宜的抗菌药物治疗。

依据抗菌药物代谢及效应动力学特点，选择具有高胆汁穿透率的抗菌药物，如头孢哌酮/舒巴坦、替加环素等，保证药物在胆汁中达到足够的浓度（低质量证据，强烈推荐）。

【建议13】选择用于治疗急性胆道感染的抗菌药物时，应结合患者的实际情况，尽可能将影响药效的因素考虑周全。

（三）急性胆道感染患者的停药指征及抗菌药物疗程

停药指征：（1）体温正常 72 h 以上；（2）腹痛及腹部压痛、反跳痛等临床表现缓解或消失；（3）血常规白细胞计数正常；（4）降钙素原