关于印发《平阳县高血压糖尿病全周期健康管理推进分级诊疗改革实施方案》的通知

各有关单位：

现将《平阳县高血压糖尿病全周期健康管理推进分级诊疗改革实施方案》发给你们，请遵照执行。

平阳县卫生健康局   平阳县财政局   平阳县医疗保障局

2022年5月20日

（此件公开发布）

平阳县高血压糖尿病全周期健康管理

推进分级诊疗改革实施方案

为推进分级诊疗制度建设，细化落实《浙江高质量发展建设共同富裕示范区实施方案（2021-2025年）》《浙江省深化医药卫生体制改革联席会议办公室关于进一步深化医药卫生体制改革“三医联动”“六医统筹”工作的通知》等文件要求，深入推进医药卫生体制改革，加快构建“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”的就医秩序，就加强高血压、糖尿病全周期健康管理，推进分级诊疗改革，结合我县实际，特制定本方案。

一、工作目标

整合全县医疗卫生资源，构建以医共体为基础、县疾病预防控制中心为技术支撑的高血压、糖尿病（以下简称“两慢病”）分级诊疗服务体系，综合推进医保支付和基层补偿机制改革等配套措施，建立起医防融合、连续服务和分级诊疗协同机制，引导“两慢病”患者到基层就诊和管理。到2022年底，“两慢病”患者管理达到“两提高、两稳定、两降低”目标。即“两慢病”患者在基层医疗卫生机构门诊就诊率提高到70%以上，医共体牵头医院向基层医疗卫生机构转诊“两慢病”患者人数年增长率在10%以上；“两慢病”基层规范管理服务率稳定在60%以上，血压、血糖控制率稳定在45%以上和40%以上；稳定期“两慢病”患者在医共体牵头医院门诊就诊占比下降，“两慢病”患者并发症发病率有所下降。

到2025年，基本建成基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的分级诊疗格局，“两慢病”基层规范管理服务率稳定在65%以上，“两慢病”患者并发症发病率明显下降，患者满意度达90%以上。

二、主要任务

（一）组建管理团队

1.组建基线调查团队。制定“两慢病”全周期健康管理的基线调查和监测评估方案。选择在萧江镇和水头镇开展基线调查，结合家庭医生签约服务，搭建基线调查团队，多部门联动、政府配合，多形式开展调查，积极搭建平台，鼓励群众参与，确保基础数据采集的准确性。

2.组建慢病管理团队。组建全专融合型家庭医生团队，每个团队至少配备1名全科医生、1名护理人员（或签约助手）和1名县级医院心血管或内分泌专科医生，其他成员可根据居民健康需求和签约服务内容选配。县疾控中心慢病防治专业人员深入家庭医生团队，全面参与“两慢病”患者管理。其中全科医生担任团队长，负责患者的日常健康管理与组织召集，专科医生负责疾病的诊断与治疗，护理人员（或签约助手）负责日常随访与健康教育，疾控慢病防治专业人员负责做好业务指导工作。

（二）提供技术保障

1.开展系统培训。组织开展慢病基线调查、诊疗规范、诊疗流程、两慢病管理规范、双向转诊等相关知识培训。各基层医疗卫生机构要加强慢性病诊疗管理团队建设，依托医共体牵头医院启动心血管骨干医生培训等项目，着力提升慢性病诊疗团队水平，保障“两慢病”全周期健康管理分级诊疗有序推进。

2.建设全-专服务平台。基层医疗卫生机构增设慢性病全-专慢病门诊（慢性病规范化联合诊疗门诊），实现抽血、血压体重测量、眼底照相、诊间结算、健康宣教咨询等一站式服务，通过启动全-专慢病诊疗人才培养，引进医共体牵头医院慢病专家和专科医生到基层慢性病联合诊疗门诊成立工作室等方式，提升在基层诊疗能力和就诊体验，引导“两慢病”患者在基层就诊。

3.建设上-下信息平台。建设家庭医生签约服务及慢性病线上管理系统，将医共体牵头医院专科医生纳入签约服务团队，实现慢病患者线上签约、检验检查和慢性病随访数据查询、线上咨询、随访评估和转诊，线上续方等功能，构建“预防+治疗+康复+随访”的全方位线上服务平台。将县级专科号源接入基层HIS诊间，按照“社区预约优先”原则，优先向基层医疗卫生机构倾斜专家门诊号源和住院床位。完善医疗信息资源共享服务，实现诊疗、用药、检查检验结果、健康档案等信息共享，实现诊疗业务协同、预约转诊、“两慢病”在线管理和数据共享等，提升慢性病规范诊疗水平。

各基层医疗卫生机构上转流程：全科医生根据“两慢病”患者病情变化，判断患者符合转诊标准，经患者和/或家属知情同意，为其联系医共体牵头医院（平阳县人民医院、平阳县第二人民医院、平阳县中医院），经上级医院专科医生确定患者确需上转的，通过信息平台将患者上转。

医共体牵头医院接诊上转患者及下转流程：接诊基层上转的患者并进行门诊或住院诊治，将经治疗稳定、符合下转标准的患者，在患者和/或家属知情同意下，通过信息平台下转至各基层医疗卫生机构。

（三）探索运行模式

1.建立诊疗模式，完善签约服务。

建立“两慢病”门诊诊疗和管理在基层，住院在上级医院的分级诊疗服务模式。医共体医院牵头成立“两慢病”专家工作组和下沉“两慢病”专科医生，并逐步减弱“两慢病”普通门诊。引导“两慢病”就医患者基层首诊，医院慢病专家和专科医生下基层坐诊，定期开展“两慢病”联合门诊。慢病专科医生加入家庭医生团队，强化医生签约服务，以家庭医生签约为连接点，强化“两慢病”管理对象群众黏合度。构建专家团队与患者沟通的桥梁，做好专家下沉的群众召集与宣传，为分级诊疗提供基础保障。

2.制定分级诊疗标准，突出全程管理。

基层医疗卫生机构负责“两慢病”的临床初步诊断，按照疾病诊疗指南和规范制定个性化、规范化的治疗方案；建立健康档案和专病档案，做好信息报告工作；实施患者年度常规体检，在医共体牵头医院协助下开展专科体检和并发症筛查；开展患者随访、基本治疗及康复治疗；注重中西医结合、中西药并用；开展健康教育，指导患者自我健康管理；实施双向转诊。

全专融合型家庭医生团队可开展多学科交叉慢病综合管理，每季度对管理对象诊疗效果进行评估。针对诊疗效果不良的对象，邀请专家进行分析及时调整治疗方案，科学安排转诊，统筹整合医共体各单位之间的卫生资源，实现管理服务对象的连续性、整体性和全程性。

3.开展全周期健康管理，实施分级诊疗服务。

全专融合型家庭医生团队按照《国家基本公共卫生服务规范》的要求，参考《国家基层高血压防治管理指南》《国家基层糖尿病防治管理指南》对“两慢病”患者进行全周期健康管理。全科医生要与医共体牵头医院专科医生协商为“两慢病”患者制定适宜的治疗和管理方案，确定治疗管理目标，团队成员分工协作，对“两慢病”患者进行规范的药物治疗、持续的生活方式干预和健康宣教、定期的随访管理、及时的转诊服务、年度的体检和评估，发挥中医“治未病”的作用，对“两慢病”高危人群进行调理。“两慢病”患者是全周期健康管理的责任主体，家庭医生团队要充分发挥患者本人的健康责任意识，引导患者参与治疗和管理方案的制定并进行自我管理。

基层医疗卫生机构的全科医生接诊“两慢病”患者并进行诊断，制定治疗方案。根据“两慢病”患者病情变化，判断患者符合转诊标准，经患者和/或家属知情同意，为其联系医共体牵头医院，经上级医院专科医生确定患者需上转的，通过信息平台将患者转至医共体牵头医院。

医共体牵头医院的医生接诊初诊“两慢病”患者并进行诊断，制定治疗方案，经判断可以纳入分级诊疗服务的，将其转至基层医疗卫生机构就诊和管理。医共体牵头医院接诊基层上转的患者并进行门诊或住院诊治，将经治疗稳定、符合下转标准的患者，转至基层医疗卫生机构。

专科医生定期到基层医疗卫生机构联合门诊出诊、巡诊，指导和支撑全专融合型家庭医生团队开展“两慢病”健康管理，对“两慢病”分级诊疗服务质量进行评估。

4.加强健康宣教，开展特色服务。

加大宣传动员“两慢病”患者参与签约和分级诊疗服务，由全科医生代表服务团队与患者签约，将公共卫生服务与日常医疗服务相结合。

利用社区文化礼堂宣传氛围，定期开展慢性病防治宣传，针对不同人群举办慢性病防治知识讲座，开展行为危险因素干预活动，定期发放慢性病宣传资料，开设健康咨询。制定相应的体育锻炼计划，组织、指导居民开展健身活动，定期对管理对象知晓率进行动态跟踪评估。

开展入户随访工作，基层医疗卫生机构提供中药服务、康复理疗等服务，同时优化基层“两慢病”药品品种和配药途径，适当完善基层医保政策，提升管理对象对基层医疗卫生机构的习惯性、信任度及依从性。医共体及其基层分院建立慢性病患者自我管理小组，将重点指标达标率、防治知识知晓率、就医依从性、医嘱及干预行为执行率等作为评价指标，考核全专融合型家庭医生团队工作绩效。

三、实施步骤

（一）前期准备（2022年5月-2022年6月）

通过分析全县慢性病发病率情况，结合专家意见，在全县范围内做好基线调查摸底（萧江镇和水头镇）、医保政策衔接、信息化建设及基层设施设备配备等准备工作，多种形式开展宣传发动，提高公众知晓率和参与积极性。

（二）全面启动（2022年7月-2023年3月）

1.宣传培训阶段（2022年7月-9月）：根据家庭医生签约服务和分级诊疗工作实施方案和细则，采取各种形式，以基层医疗卫生机构负责人、全体医务人员和所有社会公众为宣传对象，广泛开展分级诊疗的宣传工作。同时，开展相关人员的业务培训。

2.全面提升阶段（2022年9月-2023年3月）：完善信息化建设，探索基层首诊、双向转诊、分级诊疗相关流程及制度建设，同时不断改进家庭医生签约、双向转诊等信息平台建设，进一步完善家庭医生签约服务和基层首诊、双向转诊、分级诊疗工作实施方案。

3.监测评估（2023年1月-3月）:组织开展“两慢病”全周期健康管理推进分级诊疗改革的评估，形成评估报告。

四、相关保障

1.加强组织领导。成立以县政府分管领导任组长，县财政局、县卫健局、县医保局分管领导为成员的两慢病分级诊疗工作领导小组，主要负责协调相关部门做好“两慢病”全周期健康管理推进分级诊疗改革联动工作，建立部门联动机制。领导小组下设办公室在县卫健局，主要负责全县医疗资源统筹，医防融合，信息化建设及医疗资源整合工作，做好“两慢病”全周期健康管理推进分级诊疗工作的日常推进；县医保局负责改革医保配套政策的落实；县财政局负责统筹资金，合理安排“两慢病”改革必要的工作经费，保障改革工作顺利开展。

2.落实医保保障政策。根据浙江省医疗保障局等四部门《关于建立健全城乡居民医保慢性病门诊保障制度的指导意见》（浙医保联发〔2019〕7号）等文件精神，探索完善门诊慢性病用药保障机制，增强基本医保门诊保障能力，减轻患者门诊用药费用负担。落实国家医保局等四部门《关于完善城乡居民高血压糖尿病门诊用药保障机制的指导意见》，对参加城乡居民基本医保的高血压、糖尿病患者，以二级及以下定点医疗机构为依托，政策范围内慢性病药品费用门诊报销比例达到50%以上，其中基层医疗卫生机构门诊不低于60%。对“两慢病”患者门诊降血压或降血糖的药物，按最新版国家基本医疗保险药品目录所列品种，优先选用目录甲类药品、国家基本药物及通过一致性评价的品种，优先选用集中招标采购中选药品。完善“两慢病”门诊用药长期处方制度，保障患者用药需求。

3.强化考核结果运用。加强“两慢病”全周期健康管理推进分级诊疗改革纳入对医共体建设的改革任务和目标责任制考核。将“两慢病”患者签约率、基层就诊率、双向转诊情况、住院率、“两慢病”规范管理率、血压血糖控制率、医保费用支出情况等列为基层医疗卫生机构绩效评价指标，以结果为导向，加强改革成效的考核评估。进一步完善基层医疗卫生机构补偿机制改革方案，以适当提高标化工作当量值、细化慢病管理当量项目内容的方式，激发家庭医生团队参与改革的积极性，促进“两慢病”全周期健康管理的规范化和精细化，提高健康管理质量和管理效率，提升“两慢病”患者的感受度和满意度。建立基层医疗卫生机构基层就诊、双向转诊考核机制，将其纳入基层补偿机制中，并适当加大分级诊疗工作量比例，考核结果与医疗机构年度绩效考核、基层医疗卫生机构绩效工资总量核定同步挂钩。

附件1

“两慢病”改革任务清单

重点任务

主要内容

责任单位

完成

时限

（一）

组织保障

制定出台高血压、糖尿病（以下简称“两慢病”）全周期健康管理推进分级诊疗改革实施方案。

县卫健局

县医保局

县财政局

2022年5月

落实“两慢病”医保支付政策，落实差异化报销政策，提高慢性病门诊保障水平，合理设置门诊起付线和最高支付限额，基层门诊最低报销比例不低于60%。

县医保局

2022年12月

完善基层补偿机制改革方案，细化慢病管理当量项目，在标化工作当量财政付费标准相对维持固定的基础上，适当提高标化工作当量值。

县卫健局

基妇科

医政科

2022年5月

将“两慢病”全周期健康管理推进分级诊疗改革相关指标纳入对医共体建设的改革任务和目标责任考核，并与医共体牵头医院绩效、医保基金结余分配等挂钩。

县卫健局

县医保局

2022年12月

基层医疗卫生机构建立标化工作当量法内部绩效分配机制，运用绩效考核系统开展机构内部精细化管理。

县卫健局

医政科

2022年12月

（二）

基线调查

制定“两慢病”全周期健康管理的基线调查和监测评估方案。

县卫健局

基妇科

县疾控中心

2022年5月

选择萧江镇、水头镇完成“两慢病”全周期健康管理基线调查。

县疾控中心

乡镇卫生院

2022年6月

（三）

分级诊疗协同机制

制定“两慢病”分级诊疗的技术方案及管理规范；包括“两慢病”患者在医共体内部、医共体之间和县域内向县域外转诊管理办法。

县卫健局

基妇科

2022年6月

组建全专融合型家庭医生团队，上级医院专科医师加入家庭医生团队，疾控中心慢病防治人员深入团队，指导和参与“两慢病”管理。

医共体及其基层分院

县疾控中心

2022年6月

对签约居民按重点人群、一般人群实行分类管理，提供个性化的精准服务，在巩固服务质量的基础上，2022年重点人群签约率达75%以上，“两慢病”患者签约率达80%以上。

医共体及其基层分院

2022年12月

（三）

分级诊疗协同机制

到2022年，“两慢病”患者在基层医疗卫生机构门诊就诊率提高到70%以上，二级及以上医院向基层医疗卫生机构转诊“两慢病”患者人数年增长率在10%以上，稳定期“两慢病”患者在二级及以上医院门诊就诊占比下降。

医共体及其基层分院

2022年12月

（四）医防融合健康管理

制定“两慢病”标准化的诊疗方案和服务流程，基层医疗卫生机构整合、规范全科门诊“两慢病”诊疗路径和管理路径，建立起慢病诊间随访的医防融合服务模式，提高“两慢病”患者诊间随访比例。

县卫健局

基妇科

医共体及其基层分院

2022年9月

建设16个建制乡镇卫生院慢性病一体化门诊（实现抽血、血压体重测量、眼照相、健康宣教咨询等一站式服务），明确诊前服务、诊中服务、诊后管理的服务流程和要求。

医共体及其基层分院

2022年9月

2022年，“两慢病”患者基层规范管理服务率稳定在60%以上，高血压管理人群血压控制率在45%以上，糖尿病管理人群血糖控制率在40%以上，“两慢病”患者并发症发病率有所下降。

县卫健局

基妇科

县疾控中心医共体及其基层分院

2022年12月

（五）

信息系统互通共享

基于全民健康信息平台，进一步归集医疗服务、电子健康档案等各类医疗卫生数据，建立慢性病数据库。数据来源的系统（不仅限于以下系统）：基层医疗卫生机构和医院信息管理系统（区域HIS）、电子病历信息系统、体检系统、家庭医生签约管理系统、双向转诊管理系统、实验室（LIS）管理信息系统、影像（PACS）信息系统、心电信息系统、病理信息系统、居民电子健康档案系统、慢性病监测信息管理系统、基层补偿机制改革绩效考核系统。

县卫健局

信息中心

基妇科

医政科

2022年12月

深入推进以诊疗和电子健康档案为核心的信息系统互联互通，强化双向转诊、签约信息联动、随访提醒、诊疗数据引入档案、医共体慢性病患者住院信息推送等功能，有效支撑诊间随访、出院随访等健康管理服务。

县卫健局

信息中心

基妇科

医政科

2022年12月

（五）

信息系统互通共享

以老年慢性病患者为重点实施“知健康、享健康、保健康”的“健康宝”项目，推进电子健康档案开放、数字化家庭医生签约服务等应用，开展AI辅助智能随访、居家健康监测，为患者提供健康评估报告和健康指导。

县卫健局

信息中心

基妇科

2022年12月

依托未来社区（乡村）智慧化社区卫生服务站（村卫生室）建设，落地运行各类数字健康服务应用，为居民提供便捷可及、综合连续的智慧医疗和智慧健康管理。

县卫健局

信息中心

基妇科

医政科

持续

开展

（六）

监测评估

开展改革进展动态监测，定期对公立医院、基层医疗卫生机构的“两慢病”患者门诊就诊率、住院率、双向转诊、医保费用支出等数据进行分析评价，对未落实“两慢病”分级诊疗政策的机构予以通报。

县卫健局

县医保局

持续

开展

组织开展“两慢病”全周期健康管理和分级诊疗改革的评估，形成评估报告，可委托第三方开展。

县卫健局

2023年3月

附件2

慢性病一体化门诊建设标准和服务规范

一、建设原则和服务要求

（一）建设原则。原则上主要在乡镇卫生院建设，有条件的一体化村卫生室可参照建设。

慢性病一体化门诊应设置在相对独立的区域，内部功能布局合理，服务流程便于诊疗和健康管理，能为高血压、糖尿病等慢性病患者提供一站式规范化服务，具体包括诊前服务区（室）、候诊区（健康宣教区）、全科诊室、检查区（检验样本采集室、无创检查室）等，所有功能区宜在同一楼层，区域内宜使用统一的徽标LOGO和标识标牌。

（二）服务要求。按照国家基层高血压防治管理指南、国家基层糖尿病防治管理指南、浙江省基本公共卫生服务规范（第四版）等相关文件制定慢性病诊疗和管理流程，规范提供相关服务。

二、建设标准和服务流程

（一）诊前服务。

1．诊前服务区。

（1）建设要求。醒目位置装饰慢性病一体化门诊LOGO（有条件可设背景墙），配置候诊椅，环境温馨、空间宁静。标配电脑、打印机、自动身高体重仪、自助血压测量仪、快速血糖仪、腰围尺；选配门禁系统、复印机或扫描仪、视力表、中医体质辨识仪、签到机和其它自助服务设备等。慢性病一体化门诊LOGO宜采用温州市统一的特色标识和色系。

（2）服务流程。由医生助手（护士、志愿者）在诊前服务区做好诊前健康管理，提供体温、脉搏、血压、身高、体重、腰围、体质指数（BMI）、糖尿病患者足背动脉检查，有条件的可提供视力检测、中医体质辨识等健康指桥监测服务；负责问询健康情况和采集相关资料，复印（扫描）患者外院住院、检验检查报告等并留档存放；记录高血压、糖尿病等慢性病患者诊间随访有关内容，在医生诊疗前完成健康档案信息核对，开展适宜的个性化健康教育等。对于门诊人次较多的机构，诊前宜设置二次分诊流程，以保持良好的就医秩序。

（3）信息化支撑．完善区域全民健康信息平台，贯通上下级医院的分级转诊信息通道，整合区域医院信息系统（HIS）与电子健康档案等系统，建立快捷、高效、智能的诊疗服务流程，实现慢性病一体化门诊的全流程业务数据信息化实时采集，形成慢性病健康管理多方参与、数据多方共享的新型数字健康服务模式。

2．候诊区（健康宣教区）。

（1）建设要求。配置候诊椅、宣教影像设施、宣教资料、饮水机；选配电子阅览设备、叫号显示屏、书籍及其他服务设备等。

（2）服务流程。按计划安排宣教内容及宣讲者（医生、护士、其他专业人员）并上墙公示提醒；滚动播放健康宣教内容；适时组织慢性病患者开展同伴教育。

（二）诊中服务（全科诊室或全专科联合门诊）。

1．建设要求。要求独立诊室，配置电脑、打印机、诊疗桌、诊疗椅、诊查床、洗手设施等，配备诊间结算系统、全科诊疗设备等。

2．服务流程。全科医生按临床诊疗路径对慢性病患者进行诊治，开展健康指标动态监测及并发症筛查，对慢性病患者进行综合评估，列入分级分层健康管理，给予药物调整、辅助治疗及个性化健康教育和生活方式指导，为患者预约下一次就诊时间；对需要转诊的慢性病患者实施精准转诊。及时将本次就诊相关信息录入系统，与护士或医生助理做好衔接，确保信息的真实性、完整性和时效性。

（三）检查区（室）。

1．建设要求。基层医疗卫生机构在已有B超、心电图、放射、检验等医技科室基础上，可在慢性病一体化门诊区域设置辅助检查区（室），选配免扩瞳眼底照相机、糖尿病足筛查诊断箱、肺功能检测仪、幽门螺杆菌检测、人体成分分析仪等设备，配备卫技人员，能在检查区（室）为患者提供采血及相关检查项目，方便慢性病患者诊疗检查。

2．服务流程。护士或医生助理为慢性病患者预约检查项目，让患者经绿色通道到相应检查室检查。对于检查设备暂时不足的基层医疗卫生机构（应预留检查区空间），可依托县域医共体牵头医院等医疗资源，通过移动下沉医疗设备的方式，安排固定时间，为预约的慢性病患者提供一站式便捷服务。

（四）诊后管理。

1．建设要求。诊后管理一般在诊前服务区进行，利用信息化手段进行信息采集、填报和归档。对于信息化支撑不足的基层医疗卫生机构，可预留资料收集归档空间（资料室），配置纸质档案存储橱柜，按照一人一档的要求归集有关纸质资料，便于诊间随访时快速调阅。

2．服务流程。慢性病一体化门诊医护团队，应对当日诊疗的慢性病患者进行回顾梳理，对诊间来不及完成的健康管理信息资料、检验检查资料进行及时补充、完善和归档，并录入信息系统；根据患者就诊及检验检查指标情况进行评估，给予预约复诊、联系转诊等服务。开展慢性病患者诊后的分级分层随访管理，按照随访评估周期出具评估报告，及时提醒预约的慢性病患者按时复诊。

附件3    

高血压分级诊疗技术方案

为做好“两慢病”分级诊疗技术方案及管理规范，明确患者在医共体内部、医共体之间和县域内向县域外转诊管理办法，按照国家卫生健康委和国家中医药管理局《关于印发县域慢性肾脏病等慢性疾病分级诊疗技术方案的通知》，结合我县实际，现将高血压分级诊疗技术方案制订如下。

一、县域不同医疗机构功能定位

（一）村卫生室

村卫生室负责开展高血压相关健康教育，筛查、识别高血压患者，对已确诊的高血压患者进行长期随访管理，包括生活方式指导、监测血压、提高患者依从性、根据患者情况进行转诊或在上级医师指导下调整降压药物等。针对村医年龄普遍偏大、电脑信息输入及相关操作不熟练等特点，建议有条件时为村卫生室配备智能辅助设施或工具，以便能将信息及时上传及进行既往信息查询。为患者提供基本医疗、公共卫生和健康管理服务，有条件的村卫生室开展中医药健康教育和中医药早期干预工作。

（二）乡镇卫生院

参考基层高血压诊治与管理指南，规范化管理高血压患者，使用安全有效、价格合理的降压药，努力实现降压达标。力所能及地开展高血压防治工作，包括定期随访及开展高血压健康宣教等。负责所辖区域高血压的筛查，完成高血压患者（包括部分有并发症的高血压患者）的诊断及基本治疗。通过问诊、查体及简单辅助检查（血常规、尿常规、血生化、电解质及心电图等），进行简易高血压危险分层，并给予药物治疗。对于起病急、症状重、疑似继发性高血压，以及服用多种降压药物无法控制的难治性高血压患者，需上转至县级医院，并接收由县级医院转回的已诊断明确和确定治疗方案且病情稳定的高血压患者，提供后续治疗和跟踪随访管理。负责中医诊断治疗、随访评估和村级医疗机构中医药健康教育培训。

（三）县级医院（医共体牵头医院）

县级医院负责高血压急症、合并心脑血管疾病的高血压以及下级医院因血压未达标转诊过来的高血压患者，以提高血压控制率为目标进行相应的诊治。指导村、乡镇级医疗机构进行正确的血压测量、合理的治疗以及改善生活方式等规范的高血压患者管理。对于转诊来的初诊高血压患者，进行血压水平、危险因素、靶器官损害及临床疾病的评估，制定合理的起始治疗方案。在有中医药服务能力的医院应结合患者实际情况制定规范化的中西医治疗方案。对于难治性高血压、不能处理的继发性高血压以及合并难以处理的靶器官损害或临床严重并发症的高血压患者，在诊治条件欠缺的情况下，需转诊至上级医院。负责乡镇医疗机构的高血压管理质量控制，对基层医疗卫生机构进行技术指导和业务培训。建议：建立高血压的健康教育分级培训体系。已加入县域医疗共同体（以下简称“县域医共体”）的社会办医疗机构可在牵头医院统筹下参照本技术方案执行。

二、分级诊疗服务路径

图1 县域高血压分级诊疗临床路径

注：①-⑮的具体内容对应文中相应编号的内容

三、双向转诊标准

（一）村卫生室上转至乡镇卫生院标准。

1.初次筛查疑诊高血压高危人群或高血压患者，需要明确诊断者。

2.高血压患者发现血压明显异常或控制不佳，或出现药物不良反应等，需要调整治疗方案者。

3.重度高血压且缺乏必备的药物控制。

4.疑似高血压急症及亚急症。

（二）乡镇卫生院上转至县级医院标准。

1.初诊转诊。

（1）血压显著升高≥180/110mmHg，经短期处理仍无法控制。

（2）疑似新出现心、脑、肾并发症或其他严重临床情况。

（3）妊娠和哺乳期女性。

（4）发病年龄＜30岁。

（5）伴大量蛋白尿或血尿。

（6）未使用利尿剂或小剂量利尿剂引起的低血钾（血钾＜3.5mmol/L）。

（7）阵发性血压升高，伴头痛、心慌、多汗。

（8）双侧上肢收缩压差异＞20mmHg。

（9）因诊断需要到上级医院进一步检查。

2.随访转诊。

（1）至少三种降压药物（包括一种利尿剂）足量使用至少1个月，血压仍未达标。

（2）血压明显波动并难以控制。

（3）疑似与降压药物相关且难以处理的不良反应。

（4）随访过程中发现严重临床疾病或心、脑、肾损害而难以处理。

（5）合并重要器官损害或疾病需要进一步评估。

3.急诊转诊。

（1）意识丧失或模糊。

（2）血压≥180/110mmHg伴剧烈头痛、呕吐，或突发言语障碍和（或）肢体瘫痪。

（3）血压显著升高伴持续性胸背部剧烈疼痛。

（4）血压升高伴下肢水肿、呼吸困难或不能平卧。

（5）如考虑存在急性冠状动脉综合征可能，应以最快速度就近转诊至有条件进行经皮冠状动脉介入治疗（percutaneous coronary intervention，PCI）的医疗机构。

（6）其他影响生命体征的严重情况，如意识淡漠伴血压过低或测不出、心率过慢或过快、突发严重全身过敏反应等。

4.有中医药治疗需求而乡镇卫生院不能提供相应服务者，或者中医药治疗效果不佳者。

（三）县级医院下转至乡镇卫生院标准。

1.已明确诊断的患者。

2.治疗方案明确，适合在基层医疗卫生机构进行后续诊疗或居家口服药物者。

3.病情稳定，适合在基层医疗卫生机构继续接受治疗者。

4.伴有并发症、治疗后病情稳定者。

5.诊断明确，中医药治疗方案确定，病情稳定的患者。

此项适合于具有上、下转诊条件的基层医疗卫生机构。

（四）乡镇卫生院下转至村卫生室标准。

1.诊断明确，并制定了长期治疗方案，近期不需要进行方案调整。

2.病情稳定，血压控制正常或已达标，已提供规范、稳定的药物治疗方案，需长期随访者。

四、患者筛查、诊断与评估

（一）筛查。（①③）

高血压可采用机会性筛查以及诊室筛查，以提高高血压的知晓率和治疗率。在高血压高危人群中开展高血压筛查，可获得较好的成本效益，高血压高危人群标准见表1。

表1 高血压高危人群③

高血压高危人群

1

高血压前期，收缩压（SBP）120～139mmHg和（或）舒张压（DBP）80～89mmHg

2

年龄≥45岁

3

超重和肥胖，BMI≥24kg/m2，或中心性肥胖（男性腰围≥90cm，女性腰围≥85cm）

4

有高血压家族史

5

高盐饮食

6

长期大量饮酒

7

吸烟（含被动吸烟）

8

缺乏体力活动

9

长期精神紧张

10

血脂异常、糖尿病是高血压发生的潜在危险因素

注：BMI：身体质量指数（body mass index）

（二）诊断与评估。（②④⑤⑦）

依据血压水平和相应的查体、生化学检查及设备检查等符合高血压的诊断标准（②）：非同日3次血压测量≥140/90mmHg，定义和分类见表2。

表2 高血压的定义及分类（依据分级水平）

类别

收缩压（mmHg）

舒张压（mmHg）

正常理想血压

＜120

和

＜80

正常高值血压

120～139

和（或）

80～89

高血压

≥140

和（或）

≥90

1级高血压（轻度）

140～159

和（或）

90～99

2级高血压（中度）

160～179

和（或）

100～109

3级高血压（重度）

≥180

和（或）

≥110

单纯收缩期高血压

≥140

和

＜90

注：当收缩压和舒张压分属于不同级别时，以较高的级别为准。

进行合理、规范的血压测量（④）。建议：在诊室使用经过国际标准化认证的医疗级的全自动电子血压计进行血压测量。在诊室坐位静息5分钟，之前不吸烟、不喝咖啡，用于测量的上臂平抬与心房平行，袖带宽度要适合于患者的臂围。鼓励高血压患者进行主动的家庭血压测量。在患者存在血压波动、临床考虑存在白大衣高血压现象、有明显靶器官损害时，在有条件的县级医院进行动态血压监测，不同血压测量方法的高血压诊断标准见表3。

表3 诊室及诊室外高血压诊断标准

分类

收缩压（mmHg）

舒张压（mmHg）

诊室测量血压

≥140

和（或）

≥90

动态血压监测*

白天

≥135

和（或）

≥85

夜间

≥120

和（或）

≥70

24小时

≥130

和（或）

≥80

家庭自测血压*

≥135

和（或）

≥85

注：* 平均血压

高血压一旦确诊，首先进行临床评估，按照危险分层决定高血压的管理方案。

1.病史采集。（适用于所有医疗机构）

（1）高血压诊治情况。

（2）症状及伴随症状。

（3）个人史及治疗史的询问。

（4）家族史询问：高血压、糖尿病、早发冠状动脉粥样硬化性心脏病（以下简称冠心病）、脑卒中等家族史。

2.体格检查。（适用于所有医疗机构）

（1）测量血压：上臂血压、双上臂血压。

（2）测量体重：BMI=体重（kg）/身高（m）2，测量腰围。

（3）心脏、血管、肺、腹部：触诊、叩诊、听诊（心率、心律、心音、杂音）。

（4）眼底：有无高血压视网膜病变（适用于能做眼底镜检查的机构）。

（5）确认有无下肢水肿。

3.实验室检查。（⑤⑦）

（1）常规检查：血常规、尿常规。

（2）尿蛋白：微量白蛋白尿（试纸，适用于乡镇卫生院）、尿白蛋白/肌酐（适用于县级医院）。

（3）生化检查：总胆固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白胆固醇、高密度脂蛋白胆固醇、空腹及餐后2h血糖、糖化血红蛋白、血肌酐、尿素氮、尿酸、同型半胱氨酸（适用于县级医院）、肝功能、血电解质（如血钾、血钠）。

（4）心电图。

（5）有条件者可选做：动态血压监测、超声心动图、动态心电图、颈动脉超声、胸部X线片、眼底检查等。

4.高血压的危险分层。（⑦）

高血压患者依据危险因素的多少、是否合并靶器官损害和临床疾病进行危险分层，分为低危、中危、高危和极高危，进而决定治疗策略。高血压危险分层及影响因素见表4、表5。

表4 高血压的危险分层表⑦

其他心血管危险因素和疾病史

血压（mmHg）

收缩压130～139和（或）舒张压85～89

收缩压140～159和（或）舒张压90～99

收缩压160～179和（或）舒张压100～109

收缩压≥180和（或）舒张压≥110

无

低危

中危

高危

1～2个其他危险因素

低危

中危

中/高危

很高危

≥3个其他危险因素，靶器官损害，或CKD3期，无并发症的糖尿病

中/高危

高危

高危

很高危

临床并发症

或CKD≥4期，

有并发症的糖尿病

高/很高危

很高危

很高危

很高危

注：CKD：慢性肾脏病（chronic kidney disease）

表5 影响高血压危险分层的因素

有无其他心血管危险因素

1.高血压（1～3级）

2.男性＞55岁，女性＞65岁

3.吸烟或被动吸烟

4.血脂异常[总胆固醇≥5.2 mmol/L（200 mg/dl）或低密度脂蛋白胆固醇≥3.4mmol/L（130mg/dl），高密度脂蛋白胆固醇3.8mV 或Cornell乘积>244mVž ms；超声心动图左心室的重量指数：男≥115g/m2，女≥95g/ m2）

2.颈动脉超声：颈动脉内膜中层厚度≥0.9 mm或动脉粥样斑块

3.蛋白尿和（或）血肌酐浓度轻度升高：男性115～133μmol/L(1.3～1.5mg/dl)，女性107～124μmol/L(1.2～1.4mg/dl)

是否并存临床疾病

1.脑血管疾病（缺血性或出血性脑卒中、短暂性脑缺血发作）

2.心脏疾病（心绞痛、心肌梗死、慢性心力衰竭、心房纤颤）

3.糖尿病[新诊断：空腹血糖≥7.0mmol/L（126 mg/dl）；餐后血糖≥11.1mmol/L（200mg/dl）；已治疗但未控制：糖化血红蛋白≥6.5%]

4.肾脏疾病[血肌酐浓度升高：男性≥133μmol/L(1.5mg/dl)、女性≥124μmol/L(1.4mg/dl)]

5.外周血管疾病

6.视网膜病变（出血或渗出、视乳头水肿）

注：BMI：身体质量指数（body mass index）

5.临床评估流程图：

高血压临床评估流程图见图2。

6.高血压的中医诊断与评估。（⑦）

遵循“四诊合参”原则，重点进行病史、中医症状与体征、舌脉象等综合信息采集，参照中华中医药学会发布的《眩晕病（原发性高血压）中医临床诊疗指南》和国家中医药管理局发布的《眩晕病（原发性高血压）中医诊疗方案》进行中医诊断和辨证。

五、患者治疗

（一）稳定期治疗。（⑧⑨⑩）

1.治疗目标。

高血压患者的治疗首先要降压达标。不论采用何种治疗，将血压控制在目标值以下是根本。同时全程管理高血压并存的心血管危险因素及临床疾病。血压控制目标值见表6、危险因素控制目标值见表7。

表6 高血压患者的血压达标标准

血压控制目标值

一般高血压患者

诊室血压