教育健康

    当前，心脑血管疾病已成为威胁我国居民健康的主要疾病之一，高血压则是心脑血管疾病重要的独立危险因素。高血压在早期因症状不明显不易被患者觉察，易导致严重不良后果，因此早发现、早诊断、早治疗、早干预，是有效降低和延缓心脑血管疾病，提高城镇居民健康水平和生活质量的重要措施。各单位要高度重视高血压病的危害性，认真做好高危人群的健康管理，预防和减缓高血压病的发生、发展。

一、工作目标

35岁以上人群首诊测血压率≥90%。

二、测量对象

当年到医疗机构门诊首诊的所有35岁以上人群。

三、职责分工

（一）卫生计生行政部门

居民高血压及其高危人群健康管理是一项综合惠民举措，涉及多部门共同参与，相互配合，共同推进。疾控部门应牵头做好高血压及其高危人群健康管理，统计和分析数据，为慢性病防控效果评价提供依据；信息部门应做好信息系统保障工作，为高效便捷开展高血压及其高危人群健康管理提供信息技术支撑；基层部门将高血压患者健康管理纳入基本公共卫生服务项目内容，不断提高基层医疗机构服务水平。各县区卫生计生委（局）、社会事业局要按照属地管理原则，全面负责辖区内各级各类医疗机构35岁以上人群首诊测血压工作的组织管理、人员技术培训、工作督导考核；确保辖区内二级及以上医疗机构和基层医疗卫生机构间的双向转诊制度得到落实。

（二）二级及以上医疗机构

1、除儿科外，对当年首诊的所有35岁以上病人须按照血压测量技术规范要求进行血压测量。在门诊诊室的醒目位置设立“35岁及以上人群首诊测量血压”标志，提醒就诊者配合。

2、接诊医生测量血压后，在就诊者病历首页以及门诊日志上注明血压值及测量日期，并向就诊者说明血压状况，对高血压病人和疑似高血压病人做好健康教育、行为干预指导、或及时转诊至相应科室确定治疗方案。

3、建立基于医院HIS系统的报告管理功能模块，在门诊和住院电子病历中增设必填项目（是否当年首诊、血压数值，及病人基本信息如病人姓名、性别、常住地址、联系电话、身份证号码等）作为拦截关卡，从源头加强管理。门诊和住院信息系统能够定期自动生成并导出“35岁以上人群首诊测血压信息一览表”。

4、落实责任科室和责任人员，每月对35岁以上人群首诊测血压结果进行统计，并将统计数据（附表1）和疑似高血压病人名单（附表2）以电子报表形式报属地疾控中心慢病科。

5、各地要通过区域卫生信息平台、医联体建设等途径，建立二级及以上医疗机构和基层医疗卫生机构间的双向转诊制度，建立包含患者发现、报告、治疗、管理等环节的工作制度和流程。

（三）基层医疗卫生机构

除承但上述二级及以上医疗机构必须履行的五项职责外，还应承担以下工作：

1、对35岁以上人群首诊测血压工作中新发现的本辖区高血压患者及高危人群进行建档，及时落实责任医生，在患者知情同意的基础上，按照《国家基本公共卫生服务规范（2011年版）》进行随访管理。对不能明确诊断为高血压、或可疑继发性高血压患者、或高血压伴有危急情况的，要及时转诊到上级医疗机构。

2、每月根据属地疾控中心反馈的本辖区高血压病人和疑似高血压病人进行追踪确认，对不属于本辖区的高血压患者和高危人群要及时报送到属地疾控中心。

（四）疾控机构

1、各级疾控机构应加强对辖区医疗机构的技术指导和业务管理，定期对数据进行查重、统计、上报、整理分析和反馈，为慢性病防控效果评价提供科学依据。

2、各县区疾控机构要定期将辖区医疗机构首诊测血压中发现的、属于本辖区的高血压和疑似高血压病人信息，及时反馈至患者常住地基层医疗卫生机构追踪确认。对不属于本辖区的患者，要及时反馈至市疾控中心，由市疾控中心将相关信息资料转至病人所在地的疾控中心。

四、工作要求

1、提高责任意识。35岁以上人群首诊测血压工作是进一步加强慢性病管理的一项重要工作，也是创建国家卫生城市的必然要求。各县区、各单位要高度重视，结合自身实际制定实施方案，保质保量完成指标任务，要将此项工作纳入目标进行考核，定期督查，确保规范实施。

2、加强工作衔接。二级及以上医疗机构、基层医疗卫生机构、疾控机构要切实履行工作职责，加强工作衔接配合，逐步理顺工作机制和工作流程，切实做好高血压患者发现、报告、治疗、管理工作。

3、强化工作督查。各县区卫生计生行政部门要按照属地管理原则，定期组织人员对辖区内医疗机构35岁以上人群首诊测血压工作开展情况进行督查，针对实施过程中存在的薄弱环节和重点问题，不断加大统一管理和指导力度，确保35岁以上人群首诊测血压制度规范执行。

附件1：

35岁以上人群首诊测血压统计表

填报单位填报人

填报日期年月日

科室

首诊35岁以上人数

35岁以上首诊测血压人数

35岁以上首诊测血压率（%）

血压≥140/90mmHg人数

临界高血压人数

（本表适用于各级各类医疗机构）

附件2：

连云港市年月高血压或疑似高血压病人一览表

填报单位填报人

填报日期年月日

姓名

年龄

性别

血压值

常住地址

联系电话

身份证号码

备注

（本表适用于各级各类医疗机构）