诊疗方案丨术中面神经监测专家共识

面神经相关解剖、生理

面神经是第Ⅶ对脑神经，为混合性神经，含有三种主要纤维成分：（1）特殊内脏运动纤维，起于面神经的运动神经核，位于桥脑下部，主要支配除上睑提肌以外的所有表情肌以及颊肌、茎突舌骨肌、二腹肌和镫骨肌等；（2）一般内脏运动纤维，起于上泌涎核，属于副交感节前纤维，换神经元后的节后纤维支配泪腺、鼻腔黏液腺、颌下腺及舌下腺的分泌；（3）特殊内脏感觉纤维，即味觉纤维，其胞体位于膝状神经节，周围突分布于舌前2/3味蕾，中枢突止于孤束核。另外面神经可能还含有少量躯体感觉纤维，司耳廓及外耳道小范围皮肤感觉，拉姆齐-亨特综合征患者外耳皮肤疱疹疼痛与此纤维受累有关。

根据神经走行，面神经可分为8段。（1）运动神经核上段：大脑皮质运动中枢至面神经核段。（2）运动神经核段：走行在桥脑中的面神经。（3）桥小脑角段：面神经从脑干表面发出，穿过桥小脑角区的蛛网膜下腔，进入内耳门。面神经出脑干区（root entry zone，REZ）是指面神经自脑干发出到进入内听道的一段特定区域，此区域为中枢髓鞘向外周髓鞘的过渡区［14］，平均长度约24 mm，由于此区域面神经缺乏神经外膜覆盖，在急性牵拉时极易受损［15］。（4）内听道段：从内耳门到内听道底的一段。面神经在桥小脑角区主要位于前庭蜗神经的前下方，到内听道区域逐渐转到前庭蜗神经的前上方［16］。（5）迷路段：内听道底到膝状神经节的一段面神经，岩浅大神经即从膝状神经节分出。（6）鼓室段：面神经走行在鼓室内侧壁的一段，又常称为水平段，此段面神经骨管菲薄或缺失，在中耳手术中易受损伤。（7）乳突段：从鼓窦入口至茎乳孔之间的面神经，亦称为垂直段。乳突段面神经还分出镫骨肌支支配镫骨肌活动，分出鼓索神经随舌神经分布于舌前2/3的味蕾，司味觉。（8）颞骨外段：面神经出茎乳孔后的主干及分支。面神经出茎乳孔后即发出三个小分支，支配枕肌、耳周围肌、二腹肌后腹和茎突舌骨肌。面神经主干进入腮腺浅深叶间，常分为颞面干和颈面干，随后再分为5个主要分支，不同分支之间常有复杂的交叉。颞支支配额肌和眼轮匝肌等，颧支主要支配眼轮匝肌及颧大、小肌，颊支主要支配颊肌、口轮匝肌，下颌缘支支配下唇诸肌，颈支支配颈阔肌［17］。

通过电刺激或机械刺激面神经的方式可诱发神经-肌肉电活动。受刺激后的神经纤维产生去极化，并沿着郎飞节迅速传播，动作电位通过运动终板传递到面部肌肉。运动单位（motor unit，MU）是由面部运动神经元及其神经支配的肌纤维组成。在较小和活动精细的面部肌肉中，每个MU支配的肌纤维数量较少，利于精准控制肌肉运动。运动单位动作电位 （motor unit action potential，MUAP）是运动神经元支配的全部或部分肌纤维产生的电位。在面部电生理诊断中，人们通常通过直接观察（神经兴奋性试验或最大刺激试验）或解读肌肉电信号（神经电图，肌电图）来测量神经肌肉反应。IOFNM与常规面神经电图检测的内涵并不完全相同，IOFNM多是一般刺激诱发的多相复合肌肉动作电位（compound muscle action potential，CMAP），而面神经电图是超强刺激所诱发的。

卫生经济学评价

IOFNM的主要作用包括：（1）面神经实时定位和精准识别；（2）实时预警面神经损伤；（3）对术后面神经功能的预估。无论是侧颅底手术、中耳乳突手术还是颌面外科手术，均有研究证实IOFNM可以显著降低面神经损伤的发生率。此外，IOFNM还能有效减少整个手术耗时，并可作为术中监测麻醉深度的一种手段。不仅在颅底手术中，在中耳手术中IOFNM的重要性和认可度也在逐渐增加［18］。

从卫生经济角度，尽管IOFNM增加了医疗成本，但其明显降低了面神经麻痹的发生率并节省了相关费用。国外研究表明，一次中耳手术IOFNM将额外增加222.73～528.00美元的医疗花费。但经过卫生经济学计算，对初次手术和修正性手术进行IOFNM都具有较高的性价比［19］。通过IOFNM降低术中面神经损伤率，也是规避医疗风险的重要手段。

适应证

任何有可能损伤面神经主干及其分支的手术均为IOFNM适应证。术者需根据手术部位、病变性质及术者操作技术等进行决策。相关手术包括但不限于：（1）侧颅底手术：颞骨外侧切除、岩骨次全切除、颞骨次全切除，颞下窝入路、经迷路入路、经耳囊入路、经耳蜗入路、经颞骨-迷路上入路、迷路后入路、中颅窝入路、乙状窦后入路等；（2）涉及外耳、中耳及内耳的颞骨手术：外耳道成形与再造、完壁式或开放式乳突切除、各种鼓室成形及修正性鼓室成形、人工耳蜗植入等；（3）颌面手术：腮腺浅叶或深叶肿瘤切除、鳃裂瘘管/囊肿切除、外伤修复等。

一、侧颅底疾病

二、中耳及内耳疾病

三、颌面疾病

四、其他需要监测的疾病

注：由于多数术式缺乏高质量临床试验支持，证据等级差异较大，上述推荐意见主要基于专家讨论结果。

操作方法

一、放置电极

1.手术侧别和手术部位准备：术前再次核对手术侧别。IOFNM无需常规备皮，胸前的参考电极和刺激电极放置位点可根据术野范围等进行调整。

2.常用IOFNM记录电极位点：包括眼轮匝肌、口轮匝肌、额肌、颏肌，可根据手术需求增减（图1）。建议至少监测眼轮匝肌、口轮匝肌两个位点。放置电极过程中观察皮下有无血肿，若有血肿形成，拔出电极压迫数分钟即可。放置结束，测量电阻是否符合要求；轻击电极表面皮肤，若有刺激肌电引出则表示连接通畅。

图1 术中面神经监测电极放置示意 记录电极可放置于眼轮匝肌、口轮匝肌、额肌、颏肌，电极针尖朝向术侧（以右侧手术为例），接地电极和刺激电极的一极置于胸前皮下。（孙慧颖 绘）

3.术后应在患者麻醉苏醒前拔除皮下电极：拔除电极时应避免影响气管插管的固定。拔除后局部按压止血5 min。目前IOFNM皮下电极均为一次性使用，用后按锐器处理，不宜反复消毒使用。

二、参数设置

刺激参数：常用重复刺激频率1～4 Hz，脉冲时长50～100 µs。刺激模式可分为恒定电流刺激和恒定电压刺激两种。由于不同组织的电阻变异较大，恒定电流刺激模式应用更多。刺激电流强度需根据刺激位点与面神经距离、间隔组织的电阻以及面神经的功能决定。为防止电流刺激过大，直接刺激面神经的电流强度一般小于3 mA。

监测参数：带通滤波建议至少10～1 000 Hz。波幅显示范围根据刺激量调整。理想的监测时域范围是既可清晰显示所诱发电位的各个相位，又能同时显示一长串爆发肌电，一般至少50 ms。对于重要的肌电信息，应进行实时存储。为避免刺激伪迹的干扰，设置“拒绝期”（rejection period）为刺激后3 ms。在桥小脑角区操作时，为避免三叉神经受刺激所引起的干扰，可设置“拒绝期”为刺激后5 ms。

神经监测时效性十分重要，为实现快速反应，直接给予手术医生声反馈的神经监测模式可能最佳［36］。无论是术者独立监测还是技师监测，均应设置声音报警。现代的神经监护仪对不同监测通道及不同类型的异常事件有不同的警报声，术者应熟知不同报警声的意义。

三、特殊监测方法

1.持续面神经监测：一种是放置刺激电极在面神经出脑干区（REZ），但该方法需要暴露出REZ，不仅风险高，且肿瘤巨大时也不具备可操作性；另一种是经颅电、磁刺激［37］，但经颅刺激伪迹较大易造成诱发电位识别困难，还可能引起不可预知的体动，目前尚在探索阶段。

2.侧方扩散反应（lateral spread response，LSR）：不仅是半面痉挛的诊断依据，更可在术中预测微血管减压的效果。放置刺激电极于面神经下颌缘支附近，同时记录颏肌和眼轮匝肌的诱发电位；或者刺激面神经颞支，同时记录额肌和口轮匝肌的诱发电位。尽管LSR未消失的患者术后也有治愈者，但LSR消失预示较高的治愈率［38, 39］。若同时结合术中和术后2 d的LSR结果，阳性预测值更高［27］。

常见问题与注意事项

1.IOFNM过程中，术者不能过度依赖监测，应结合解剖定位及显微镜下所见进行综合判断。

2.如计划使用IOFNM，术前术者应和麻醉医师、手术护士进行充分沟通。

3.应在患者全身麻醉显效后、手术开始前放置电极并牢固固定，正确连接电极，并确认监测系统运行正常。

4.神经监测仪报警声需保持打开，不能随意关闭神经监护仪的报警声或调节音量大小。术者对报警声应有足够的警惕性。若因使用电外科设备出现较大的干扰声，可使用监测仪配套的感应线圈识别电外科器械电流，临时静默报警。

5.在预期开始IOFNM之前与麻醉医师及时沟通，根据手术进度和患者情况，调整麻醉药物，暂停神经肌肉阻滞剂（肌松药）。

6.术中开始使用刺激电极前应再次确认电流传导通路是正常的。在电流设置正确时，刺激电极接触患者组织时会有声音提示。

7.开始监测时，选择中等大小刺激强度，具体参见不同手术区域IOFNM的操作要点。确认监测系统运行正常，及时调整刺激电流强度，协助判断神经位置，测量神经反应阈值。过大电刺激定位不准确。

8.能检测到诱发电位并不代表肌松效果已完全消退。不同位点肌肉对于肌松药反应并不同：眼轮匝肌等对肌松药相对不敏感，而口角附近运动较精细的肌肉对肌松药敏感性更高。

9.单极刺激电极和双极刺激电极无绝对优劣之分，其适用的场景不同。单极刺激电极适用于空间较为狭小的区域，在定位上优势更大，可部分替代剥离子使用。双极刺激电极由于刺激电场局限，更适于在局部描记面神经走行。

10.术中若刺激部位无电反应，应详细分析可能的原因，包括刺激通路是否通畅、刺激电流是否足够大、阈值设置是否合理、肌松药是否代谢充分等，切不可轻易认为周围无面神经就继续操作。

麻醉相关问题

基本要求：保证患者生命体征与麻醉深度平稳、镇静镇痛效果满意，各项生理指标在正常范围内，尽可能减少麻醉管理对IOFNM的影响。

一、局麻药

有效的IOFNM依赖面神经刺激位点远端的神经和肌肉功能的完整性。常用局麻药物可阻滞神经纤维的传导，应避免在面神经走行区域应用。

二、神经肌肉阻滞剂

IOFNM过程中，神经肌肉阻滞剂对触发肌电图有直接的抑制效应［40］。在监测前，应与麻醉医师提前沟通，暂停神经肌肉阻滞剂，并确保其充分代谢，以避免对神经肌肉传导造成影响。有条件时应进行肌松深度监测。

三、IOFNM期间的麻醉管理

主要包括：（1）尽可能应用低剂量非去极化肌松药或短效非去极化肌松药，必要时可选用去极化肌松药（琥珀酰胆碱）进行全麻诱导、气管插管，短时间手术术中不再追加肌松药。对于恶性高热、高钾血症、截瘫等去极化肌松药（琥珀酰胆碱）禁忌证患者，应避免应用。此外，晚期肝病患者由于假性胆碱酯酶浓度下降，可导致去极化肌松药（琥珀酰胆碱）半衰期延长，应用时需注意。（2）使用非去极化肌松药者，必要时可于面神经监测前，应用肌松药拮抗剂拮抗肌松效果。（3）术中优先选择全静脉麻醉维持，并进行麻醉深度监测；吸入麻醉维持者，应保持吸入麻醉药最小肺泡有效浓度（MAC）值