急性冠状动脉综合征（ACS）

系列心电图

系列心脏标志物

STEMI或出现并发症（如持续胸痛、低血压、心脏标志物明显升高、不稳定心律失常）患者行急诊冠状动脉造影

无以上并发症的NSTEMI或不稳定型心绞痛患者行延迟（24-48小时）冠状动脉造影

通常年龄>30岁的男性和>40岁的女性（糖尿病患者更年轻）、主诉为胸痛或胸部不适时应考虑急性冠脉综合征。疼痛必须与下列疾病引起的疼痛相鉴别： 肺炎 肺炎概述 肺炎是由感染引起的肺部急性炎症。肺炎的初步诊断通常依据临床表现及胸部X线检查。根据感染的病原体，如细菌、分枝杆菌、病毒、真菌或寄生虫的不同；或根据肺炎感染的场所不同，如社区、医院；是否发生在机械通气的患者；以及根据肺炎患者本身免疫功能状态的不同，如正常者或免疫功能受损，肺炎的病原谱、临床症状、治疗、... Common.TooltipReadMore 、 肺栓塞 肺栓塞（PE） Common.TooltipReadMore 、 心包炎 心包炎 心包炎是心包发炎，常伴有心包腔积液。 心包炎可能由许多疾病（如，感染、心肌梗死、创伤、肿瘤、代谢疾病等）引起，但常常为特发性。症状包括胸痛或胸部紧固感，常因深呼吸而加重。心脏压塞或者缩窄性心包炎病情进展时，心输出量将大幅降低。诊断基于症状、摩擦音，心电图改变以及在X线或者超声心动图上有心包积液的证据。发现原因需要进一步评估。心包炎常规治疗方法包括镇痛、抗炎药物和秋水仙碱，有时需手术。... Common.TooltipReadMore 、 肋骨骨折 肋骨骨折 钝性胸外伤可引起一根或多根肋骨骨折。 (参见 胸外伤概述。） 这张胸部 X 光片显示右侧肋骨多处骨折（见左侧）。 胸壁钝性损伤导致的肋骨骨折通常需要很大力量（例如，急剧减速，棒球击中，摔倒等）；然而对于老年人仅需要轻度或中度力量（例如轻微跌倒）即可造成骨折。如果超过3根相邻肋骨有2处骨折，则断裂的肋骨段会形成 连枷胸。 伴随发生的胸部损伤包括： Common.TooltipReadMore 、肋骨软骨分离、 食管痉挛 弥漫性食管痉挛 症状性弥漫性食管痉挛是是运动障碍性疾病之一，其特点为强烈的非推进式收缩，和高动力收缩，有时合并有食管下括约肌压力升高。症状是 胸痛，有时 吞咽困难。通过钡餐或测压以诊断。治疗困难，可用硝酸盐类、钙通道阻滞剂、注射肉毒杆菌毒素，手术或内窥镜肌切开术，和抗反流治疗。 （参见 食管和吞咽性疾病概述） 食管动力紊乱与患者症状之间的相关性不高；相同的动力障碍在不同人群中，可致不同症状或无症状。另外，症状或异常收缩均与食管组织病理学异常无明显相关性... Common.TooltipReadMore 、急性 主动脉夹层 主动脉夹层分离 主动脉夹层是血液通过撕裂的主动脉内膜涌入分离的内膜和中膜，形成一假腔（通道）。内膜撕裂可能是一原发事件或继发于中层内的出血所致。夹层分离可能发生在沿主动脉的任何地方，可向近处或远处延伸到其他动脉。高血压是重要的促成因素。症状和体征包括突然发作的胸部或背部的撕裂样疼痛，夹层分离可能引起主动脉瓣反流和分支动脉循环的损伤。 诊断是靠影像检查（如，经食管超声心动图、CT血管造影、MRI、主动脉造影）。治疗总是需要严格的血压控制和连续成像来监测解... Common.TooltipReadMore 、 肾结石 泌尿系结石 泌尿系结石是泌尿系统中的固体颗粒，可引起疼痛、恶心、呕吐、血尿，并可能因继发感染而出现寒战、发热。诊断依据放射影像，一般是非扫描螺旋CT。治疗方法包括镇痛药、治疗感染的抗生素、药物排出疗法，有时还包括微创外科手术（冲击波碎石术或内窥镜取石术）。... Common.TooltipReadMore 、脾梗死或各种腹部疾病。对于以往被诊断为裂孔疝、消化性溃疡或胆囊疾病的患者，临床医师必须注意这些新发症状是否由这些疾病所致。 （诊断方法，参阅 胸痛 胸痛 胸痛是非常常见的主诉。许多病人都清楚知道这可能是具有潜在生命危险的疾病的警告，即使对轻微的症状也会焦虑不安。而另一些患者，包括许多有严重疾病的病人，会轻视或忽略这些预警信息。不同个体和不同性别对疼痛的感受（包括性质和程度）有着较大差异。无论患者主诉如何，均不能由于无法解释而轻视胸痛的病因。... Common.TooltipReadMore .)

当怀疑有任何类型的ACS时，需进行进一步检查：启动和进行一系列的ECG和心脏标志物的检测，以鉴别不稳定型心绞痛、NSTEMI和STEMI。每个急诊室必须具备治疗分诊系统、立即识别胸痛患者，以便迅速评定和完善ECG。另外还需进行指脉氧测定和胸部X线检查（特别关注是否有纵隔增宽，以排除主动脉夹层）。

心电图是最重要的测试，应尽快完成（例如，在就诊后10分钟内）。由于溶栓治疗有益于STEMI但会增加NSTEMI病人的风险，因此ECG结果是治疗决策的核心。急诊心导管检查适用于急性STEMI患者，但不适用于NSTEMI患者。

对于STEMI，第一份ECG常有诊断意义，表现为损伤区域2个及2个以上相邻导联ST段抬高≥1mm（见图 急性左室外侧壁梗死 急性左室侧壁心肌梗死（发病数小时内记录） ）。

Ⅰ、aVL、V4、V6导联有明显的超急性期ST段抬高，其他导联有对应压低。

病理性Q波并非诊断所必须。必须仔细阅读ECG，因为ST 段抬高可能是轻微的，尤其在下壁导联（Ⅱ、Ⅲ、aVF），有时阅图者的注意力可能错误地集中到ST段压低的导联上。如有特征性症状存在，ECG上ST段抬高诊断MI的特异性为90％，敏感性为45％。 连续追踪（第一天每8小时1次，以后每天1 次）可显示ECG逐渐演变成稳定的、更趋正常的形态或几天内出现异常Q波 (见图 左室下壁(膈眠)梗死 左室下壁（膈面）心肌梗死（发病最初24小时后）. ) ，进一步确定心肌梗死诊断。

Ⅱ、Ⅲ、aVF导联出现显著Q波伴有ST段抬高程度的降低。

由于非透壁（非Q波）心肌梗死常发生在心内膜下或心肌中层，故其ECG上不出现诊断性Q波或特征性ST段抬高。它们通常仅出现程度不同的ST-T异常，这种变化不明显、多变、非特异，有时难以解释（NSTEMI）。如重复ECG检查时这些异常恢复正常（或恶化），则很有可能是心肌缺血。但如果重复ECG检查结果无变化，则不可能是急性心肌梗死。如临床上仍怀疑心肌梗死，则需要获取其他证据来作出诊断。疼痛缓解时ECG 正常不能排除不稳定型心绞痛。胸痛时ECG正常，虽然不能排除心绞痛，但常提示胸痛不是心肌缺血所致。

如怀疑右心室（RV）心肌梗死，通常应记录15导联ECG，附加的导联放在V4R，而要发现后壁心肌梗死，则记录V8和V9导联。

当存在左束支传导阻滞图形时，心肌梗死的ECG诊断较困难，因为它与STEMI的ECG变化类似(见图 左束支传导阻滞 左束支传导阻滞 )。与QRS波同向的 ST段抬高和至少2个胸前导联ST段抬高>5mm，均强烈提示心肌梗死。但是一般来说，有疑似症状和新出现（或不知既往是否已经存在）的左束支传导阻滞应按STEMI进行治疗。

心脏标志物（心肌细胞损伤的血清标志物）指

心肌酶谱（如CK-MB [减少后）

心肌细胞内容物（如肌钙蛋白I、肌钙蛋白T、肌红蛋白）

这些物质在心肌细胞坏死后释放入血。心脏标志物在心肌损伤后的不同时间出现，并以不同速率衰减。这些指标对心肌损伤的敏感性和特异性差异很大，其中肌钙蛋白（cTn）敏感性和特异性最高，是现在最常选用的标志物。最近有些新的心脏标志物，如高敏肌钙蛋白（hs-cTn），精确度高，已经在临床上使用。这些检测手段精确测量肌钙蛋白的水平（T或I）最低至0.003至0.006ng/mL（3-6pg/mL）；有些检测手段甚至可精确到0.001ng/mL（1pg/mL）。

除了急性心脏疾病患者，敏感性较低的肌钙蛋白检测很难检测到cTn。因此，一个“阳性”cTn结果（即，高于检测上限）特异性很高。然而，新型的高敏肌钙蛋白检测手段可以在许多健康人中检测到少量的cTn。因此，肌钙蛋白水平检测和高敏肌钙蛋白检测需要有正常参考范围，当数值高于99%参考人群时定义为“升高”。此外，尽管肌钙蛋白水平升高表示存在心肌损伤，但不提示心肌损伤的原因（虽然任何肌钙蛋白升高增加许多疾病不良事件风险）。除了急性冠状动脉综合征，许多其他心脏和非心脏疾病可引起高敏肌钙蛋白水平增高（见表 肌钙蛋白水平升高的原因 肌钙蛋白水平升高的原因 ）;不是所有的高敏肌钙蛋白升高都代表心肌梗死，也不是所有的心肌坏死是由急性冠脉综合征所致（即便病因可能是缺血）。然而，通过检出较低水平的肌钙蛋白，高敏肌钙蛋白比其他检测手段能更早识别心肌梗死，在许多中心已取代其它心脏标记物检测。

通常情况下，疑诊ACS的患者在出现症状时即刻进行高敏肌钙蛋白检测，并在2-3小时后重复检测。 如果使用标准cTn测定，则应在起病0和6小时测量cTn。

患者的高敏肌钙蛋白结果必须结合患者疾病的验前概率进行解释，这些临床评估基于

ACS的危险因素

症状

心电图检查结果

高验前概率加上增高的hs-cTn水平高度提示ACS，而低验前概率加上正常的hs-cTn 提示ACS可能性低。当检测结果与验前概率不一致时，诊断极具挑战性，此时多次检测hs-cTn检测常对诊断有所帮助。低验前概率和初次hs-cTn略高、且在重复检测中保持稳定的患者可能是非ACS心脏疾病（如 心力衰竭 心力衰竭 心力衰竭（HF）是心室功能障碍引起的一组综合征。左室衰竭引起气短和乏力，右室衰竭引起周围组织和腹部液体聚集；左右心室可同时受累或单独受累。诊断主要基于临床表现，以胸部X线，超声心动图和血浆利钠肽的水平为支持依据。治疗包括患者教育、利尿剂、血管紧张素转换酶（ACE）抑制剂、血管紧张肽II受体阻滞剂、β... Common.TooltipReadMore 、稳定性冠状动脉疾病）。然而，如果随访肌钙蛋白水平显著上升（即>=20～50％），则ACS可能性增高 如果hs-cTn检测到肌钙蛋白水平正常，重复检测>升高50%，则有较高的检测前概率，有可能发生ACS；若随访持续为正常水平（通常随访6小时，高度怀疑ACS时随访时间更长），建议考虑其他诊断。

冠状动脉 造影 血管造影术 血管造影有时被称为常规血管造影，以区分 CT血管造影术（CTA) 和 磁共振血管造影术（MRA)。血管造影术提供了血管的详细影像，通常是心脏、肺脏、脑部和腿部的血管。血管造影术能提供静态或者动态影像（称为电影血管造影）。 通过插入被检血管的导管将血管造影剂注入血管。可以使用局部麻醉剂或镇静剂。如果导管插入动脉，在所有导管拔出后穿刺部位必须局部压迫10～20分钟，以减少穿刺部位出血的风险。患者也需要在术后平卧数小时或者住院观察以减少出血风... Common.TooltipReadMore 常与经皮冠脉介入治疗（如血管成形术、支架置入等）同时进行。如果可能，急诊冠脉造影和PCI应在急性心肌梗死发病后尽快完成（急诊PCI）。在很多三级医院，该措施显著降低发病率和 死亡率，改善长期预后。 从疼痛发生至PCI的时间缩短（

STEMI、接受最大剂量药物治疗仍有持续胸痛以及存在并发症（如心脏标志物明显升高、 心源性休克 心源性和梗阻性休克 休克是一种器官灌注不足导致细胞功能障碍和死亡的状态。其机制可能包括循环容量不足、心输出量降低、血管扩张以及血流绕过毛细血管交换床导致的分流。症状包括精神状态改变、心动过速、低血压和少尿。 临床诊断依据包括血压和组织低灌注的某些检测指标（如，血乳酸，碱丢失）。治疗主要是实施液体复苏（必要时包括输血）、... Common.TooltipReadMore 、急性 二尖瓣反流 二尖瓣返流 二尖瓣反流（mitral regurgitation，MR）是二尖瓣关闭不全引起血流在收缩期从左心室反流入左心房。常见的原因包括二尖瓣脱垂、风湿热和左心室扩张或心梗引起的瓣环扩张。并发症包括进行性心力衰竭、心律失常和心内膜炎。症状和体征包括心悸、呼吸困难和心尖部全收缩期杂音。诊断靠体格检查和超声心动图。预后取决于左心室功能及病因，二尖瓣反流的严重度和病程长短。 轻度无症状二尖瓣反流病人可以监护随访，但进行性或有症状的二尖瓣反流需要作二尖... Common.TooltipReadMore 、 室间隔穿孔 室间隔缺损（VSD） 室间隔缺损（VSD）是指室间隔上的缺损，产生心室水平的分流。大的缺损引起明显的左向右分流，造成喂养困难、生长受限。常可于低位胸骨左缘听到明显的粗糙的全收缩期杂音。可伴发反复的呼吸道感染和心力衰竭。根据超声心动图可明确诊断。它可能在婴儿期自然闭合，有些可能需要手术治疗。 （另见 先天性心血管畸形概述） (见图室间隔缺损 )是继二叶式主动脉瓣之后第二常见的先天性心脏畸形，占所有缺损的20％。... Common.TooltipReadMore 、不稳定心律失常）的患者应进行紧急冠脉造影。无并发症的NSTEMI或症状已经缓解的 不稳定型心绞痛 不稳定型心绞痛 不稳定型心绞痛由于冠脉急性阻塞造成，但无心肌梗死。表现为胸部不适，合并或不合并呼吸困难、恶心和冷汗。诊断依据心电图（ECG）和心脏标志物。治疗包括抗血小板药物、抗凝药物、硝酸酯类、他汀类和beta阻滞剂。通常需要进行冠脉造影以及PCI/CABG。 急性冠脉综合征概述 不稳定型心绞痛是 急性冠脉综合征 的一种类型，定义为患者的心脏标志物水平达不到 急性心肌梗死的诊断标准，但符合至少一条以下特点：... Common.TooltipReadMore 可在住院最初24-48小时内进行冠脉造影，以发现需要治疗的血管病变。

在最初评估和治疗后，对存在进行性心肌缺血证据（ECG 或症状）、血流动力学不稳定、反复室性快速性心律失常以及有证据提示复发性心肌缺血事件的患者，可行冠状动脉造影进行诊断。一些专家建议负荷影像诱发缺血或LVEF40%但尚未做过血管造影的STEMI患者也应做冠脉造影。

常规实验室检查是没有诊断意义的，但如有异常，常表明与组织坏死相对应的非特异性异常（如ESR 加快、血白细胞数中度升高伴轻度核左移）。 所有ACS住院患者应在最初24小时内完善空腹血脂检测。

心肌影像学检查 心脏影像学检查 心脏影像学检查可以描述心脏的结构和功能。标准的影像学检查包括 超声心动图 胸部X线检查 计算机体层摄影 磁共振显像 Common.TooltipReadMore ：如心脏标志物或ECG阳性，则诊断时不需要进行心肌影像学检查。但对于心肌梗死患者，床旁超声心动图对于发现机械性并发症非常有价值。出院前或出院后短期内出现症状提示ACS的患者，ECG和心脏标志物正常的情况下，应接受负荷心肌影像学检查（药物或运动负荷的放射性同位素心肌显像或超声心动图检测）。 影像学检查异常的患者提示之后3-6个月内出现并发症风险增加，若出现这种情况，建议出院前或者马上进行血管造影检查，若有需要，进行PCI或CABG。

右心导管术用带球囊的 肺动脉导管 肺动脉导管（PAC）监测 对危重病人的一些监测依赖于直接观察和体检，而且是间歇性的，频率取决于病人的病情。由需要特殊培训和经验才能操作的复杂设备提供的其他监测是持续不断的。如果超出某些生理参数，大多数此类设备会发出警报。每个重症监护室（ICU）都应严格遵循报警的处理步骤。 监测通常包括生命体征（体温、血压、脉搏和呼吸率）的监测、液体出入量以及颅内压和/或体重。 血压可以通过自动血压计记录，也可以使用动脉导管进行连续血压监测。... Common.TooltipReadMore 可测定右心压力、肺动脉压、肺动脉楔压以及心排血量。 此项检查并不常规推荐，通常只在出现严重并发症（如重度心力衰竭、缺氧、低血压）时才能由有丰富导管经验的医生在适宜条件下完成。