一例封闭抗体阴性引发的思考

作者 | 严敏 杨霞 黎少琴

单位 | 河南省信阳市罗山县人民医院

前 言

在正常孕妇的血清中，存在一种抗配偶淋巴细胞的特异性IgG抗体，它可抑制淋巴细胞反应，封闭母体淋巴细胞对胚胎滋养层的细胞毒作用，防止辅助T细胞识别胎儿抗原的抑制物，并可阻止母亲免疫系统对胚胎的攻击。

封闭同种抗原刺激的淋巴细胞产生巨噬细胞移动抑制因子，故称其为封闭抗体（BA）。对于想要宝宝的女性而言，封闭抗体阳性还是比较重要的。如果结果是呈阴性的话，就要用准爸爸的淋巴细胞做主动性免疫疗法。

许多专家认为，妊娠期妇女的血清封闭抗体阴性与孕期流产关系密切，需引起临床上的广泛重视，并积极进行检测，做好提前预防和治疗，提高孕期妇女的妊娠率，减轻孕期妇女因反复流产带来的心理、身体伤害及社会医疗负担。

案例经过

患者，女30岁，患者平素月经不规则，月经周期28~40天，量中等，色暗红，无明显经期腹痛。间断就诊于当地医院给予药物促排卵治疗，卵泡成熟后指导同房备孕未孕至今，今来我院就诊。

入院查体：T:36.5℃，P:79次/分，R:21次/分，BP:143/96mmHg，一般情况可，心肺听诊无异常，腹平软，无腹壁静脉曲张，肝脾助下未触及，全腹无压痛及反跳痛，肝区及双肾区无叩击痛，移动性浊音无，肠鸣音正常。

妇科检查：外阴发育正常，阴道畅通，宫颈光滑，子宫后位、质中、活动度可、无压痛、正常大小，双附件未及异常。

既往史：3年前就诊于当地医院行B超结果回示：宫内孕，有胎芽，未见胎心搏动（未见报告单），给予口服流产药治疗行清宫术。

2年前孕50天就诊于当地医院行B超结果回示：宫内孕，有胚，未见胎心搏动（未见报告单），给予口服流产药治疗行清宫术。术后2年未孕。

入院检查结果：

内分泌3项：β人毛绒膜促性腺激素

磷脂抗体和糖蛋白：抗心磷脂抗体

封闭抗体：CD3(-)、CD4(+)、CD8(-)。

彩超结果回示：子宫前位，大小正常，肌层回声均匀，内膜厚4MM，回声欠均匀；左侧卵巢大小30X30MM，5-7MM；右侧卵巢大小32X30MM，5-7MM。双侧卵巢未见异常。

临床初步诊断：1.继发不孕2.孕前咨询

主要治疗措施和预后：采用配偶的淋巴细胞对患者进行免疫治疗，其目的在于淋巴细胞可对母体进行刺激并诱导母体产生同种免疫反应，使其产生封闭抗体保护母体，防止胚胎或是胎儿因父系的抗原引发母系免疫对其进行识别杀伤，最终起到产生免疫的作用，提高患者再次妊娠的成功率。

治疗半年后，患者成功怀孕。各项检测结果如下：β人毛绒膜促性腺激素6565.00mIU/mL,孕酮>60ng/mL，雌二醇2221.00pg/mL；封闭抗体CD3(+)、CD4(+)、CD8(+)。彩超回示：宫内可见一大小约40X20X32mm囊性回声，内可见胚芽长约11.9mm，可见原始血管搏动；早孕单活胎（约7W+）。

案例分析

临床部分：

首先，根据患者的既往史，发现其有2次孕史，都不幸流产。据专家研究40%~80%的胚胎流产的原因仍不明，与免疫因素有关，免疫病因学分析，封闭抗体缺失占了反复自人流产的大部分，约2/3与孕期母体对胎儿父系抗原至低反应，以致无法产生足够的封闭抗体（保护抗体）而使胚胎遭母体免疫排斥。

如果找不到病因的话，以后再怀孕靠盲目保胎是保不住的，而且多次流产对身体损害是非常大的。反复自然流产的夫妇含有相同的HLA抗原的频率高于正常夫妇，过多的共有抗原阻止母体对妊娠胚胎作为异体抗原的辨识，不能刺激母体产生足够以维持妊娠所需的封闭抗体，由于缺乏抗体的调节作用，母体免疫系统面对胚胎产生免疫攻击而导致流产。

今以术后2年未孕来院检查。检测结果回示：生化检测和影像学基本正常，只是封闭抗体结果CD3(-)、CD8(-)；排除了其他的因素之后，考虑是封闭抗体阴性引起的反复性流产。患者CD8(-)，封闭效率是否转阳对于能否正常怀孕和度过流产危险期是非常重要的。

其次治疗任务是主动免疫治疗方法。首先检测丈夫艾滋病毒抗体、肝炎病毒、梅毒抗体，确定结果为正常，无菌抽取丈夫肝素抗凝血50mL于离心管，常规分离淋巴细胞，PBS洗涤2次，加生理盐水制成浓度为（40~70）×106/mL的淋巴细胞悬液，取悬液0.8mL于妻子前臂分6~8点皮下注射。

每3周注射一次，完成3次治疗后2周复查封闭抗体，封闭抗体结果为阳性。因其是CD8(-)，在怀孕之后还要加强1次免疫治疗，巩固效果。

最后是跟踪和回访。在患者进行半年的主动免疫治疗之后，病人成功怀孕，所有检测指标都达到孕期水平。在孕后期我们继续对患者情况进行监测。

检验部分：

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现有3种检测封闭抗体的方法（微量淋巴细胞毒法、酶联免疫法、流式细胞仪法），那种检测更为准确？

微量淋巴细胞毒法（CDC）特点：操作繁琐，检测活细胞，要求标本新鲜；假阳性，假阴性率高临床上已被淘汰。

酶联免疫法(ELISA)特点：直接检测HLA抗体等，操作简便；结果方便已读，尤其适用于大样本的检测；无需使用荧光显微镜，流式细胞仪等，成本低；但它能检出的抗体仅限于反应格局内抗体，如产生的抗体不在此范围内也有可能造成漏检。

流式细胞术法（FCM）特点：无须分离淋巴细胞，操作简便、快速、标本用量少，自动化程度高，特异性高，稳定性好，重复性高，结果判断准确，减少了人为因素的影响，为目前较为理想的方法。因其仪器昂贵，目前只在大医院应用。

CDC法与ELISA法检测比较：

CDC法检测封闭抗体的结果一致性较弱，ELISA法灵敏度明显高于CDC法。CDC法和EUSA法检测的BA不完全相同，各有其诊断意义。

ELISA法与FCM法检测比较：

选取2020年1月到12月我院生殖科流产患者239例用过ELISA法与FCM法分别检测抗体，ELISA检测的阴性率64%，FCM检测的阴性率66%，两者结果差异性小。

但是ELISA方法对封闭抗体的检测通常是一种定性的方法，受到干扰的因素比较多，而CD3、CD4和CD8分子封闭效率检测是针对女方体内是否具有抗CD3、CD4和CD8的特异性抗体，因此干扰因素较少，不仅可以定性，而且可以定量。

本实验室改进了流式细胞术检测技术，免去“溶血后洗涤2次”对检测结果无影响，并可缩短检测时间，与ELISA法相比，更加方便快捷与准确，较少，不仅可以定性，而且可以定量，利于对治疗效果及过程进行全程监测，更有利于临床对免疫治疗效果的评价，更易于在临床上应用与推广。

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每次开机电压的设定：确定仪器没问题后，首先是调节FSC和SSC的电压，区分淋巴细胞亚群，原则就是使样品细胞或者目标细胞位于流式图的中央或者靠近中央的位置。染色时将CD3-APC-cy7、CD4-FITC均染上，原则就是阳性细胞和阴性细胞尽可能的分离。（与参考文献一致）

流式微球校准图

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通过进一步对临床免疫治疗后怀孕后的发现：通过分析CD3、CD4和CD8分子的封闭效率发现在反复流产患者中CD8封闭效率阴性占70.31%，高于CD4封闭效率阴性率(CD4封闭效率阴性占58.50%)，说明CD8分子在反复性流产中发挥更为重要的作用。

CD8封闭效率是否转阳对于能否正常怀孕和渡过流产期是非常重要的。我们对25例进行封闭抗体治疗期间怀孕的妇女（CD3、CD4、CD8）封闭效率存在一项或者两项负值)进行临床观察与回访发现：CD8封闭效率转阳而CD4封闭效率仍为阴性的妇女有12例怀孕，其中2例再发流产;而CD4封闭效率转阳但CD8为阴性的妇女仅有3例怀孕，其中1例再发流产。

因此，通过封闭抗体治疗的结果，从另一个侧面说明CD3、CD4和CD8封闭效率检测方法可以更直观为临床提供治疗依据、预测风险指标和再发反复性流产的评估。所以CD3、CD4和CD8封闭效率可以作为反复性流产患者封闭抗体的检测，也可做为治疗效果进行评估。

知识拓展

为什么有的妊娠期妇女封闭抗体阴性？导致封闭抗体阴性的原因是非常多的，临床上比较常见的主要包括遗传因素，环境因素，长期接触一些放射物质或者一些不良的生活环境，长期高温或者长期存在心理压力过大都有可能会影响到身体，进而可能会引起封闭抗体阴性。

如果有存在一些急慢性疾病导致身体免疫力降低，也有可能会引起封闭抗体的缺乏。如果平时怀孕的时候经常性出现不明原因的自然流产，就需要考虑进一步检查封闭抗体。

随着封闭抗体检测方法的不断改进创新，流式新技术、新试剂和样本分析技术的不断研发，其作为临床实验室尖端的检测技术被广泛应用，并且FCM具有操作简便、快速分析、客观精确等优点，应用其检测的反复流产的患者的BA水平，对评估患者的免疫功能，了解其与妊娠发生、发展的关系具有临床意义。

FCM检测儿科方面已有指南和标准规范，但是在封闭抗体方面没有统一的标准和指南，这是今后广大检验工作者工作和研究的努力方向。

案例总结

这例封闭抗体阴性的患者，患者有两次流产史，通过本病例的诊疗经过、实验室检测及文献复习，是我们认识到实验室检测在女性孕期的诊断和治疗过程中有着重要的意义，也对我们后续的跟踪和回访提供指导性作用。

专家点评

本文从患者的两次孕史入手，以实验室检查和影响学检查为主要方面，通过对彩超检查和封闭抗体检查，详细阐述了封闭抗体在孕期中的重要作用，实验室特征，治疗方法，内容详尽和思路清晰。通过本例患者的诊断和治疗，为以后同类患者提供借鉴。

专家简介：李轶，主任技师，河南省人民医院检验科副主任。

参考文献

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编辑：徐少卿 审校：陈雪礼