新版SOP质量管理标准操作规程

医疗质量管理分为三大部分——结构质量、过程质量和终末质量。血液透析中心的医疗质量管理则是包括了这三大部分的全过程质量控制。

相比医疗机构所属的血液透析室，独立透析中心存在先天劣势，诊疗能力相对不足。因此为保障独立透析中心的医疗质量，在进行医疗质量管理时，对独立透析中心的要求更为严格。

在近期召开的中国中西医结合学会肾脏疾病专业委员会2020年学术年会上，解放军总医院301医院肾内科的孙雪峰教授结合我国血液透析中心（室）医疗质量管理现状，对《血液净化标准操作规程（SOP 2020版）》（以下简称新版SOP）中的相关内容进行了解读。

血液透析中心的结构质量管理

结构质量管理包括四大方面：硬件设施；规章制度、流程与预案；透析病例登记及管理规范；人员资质。

结构布局管理，新版SOP相比旧版SOP更为细化：

• 旧版将结构布局直接分为污染区、半污染区和清洁区；

• 新版SOP按照功能对结构布局进行了分区，分为功能区、辅助功能区、医护人员办公室和生活区，以及其他区域。在功能分区的基础上，又按照洁净度进行了区域划分，分为清洁区域、潜在感染风险区域和污染区域。

• 新版SOP强调功能用房安置原则是属于不同洁净区域的功能用房相对集中，物品流动必须是从清洁区域到潜在感染风险或污染区域，不得逆向流动。

• 新版SOP提出，未设置隔离透析治疗区的血液透析室，不得接受治疗血行性感染的血液透析患者；确诊具有传染性梅毒或艾滋病患者，以及开放性肺结核，其他根据传染病法需要隔离的严重呼吸道传染病，建议在传染病医院或卫生行政部门指定的医疗机构进行血液透析。

设施与装备，新版SOP与旧版SOP基本变化不大，新版SOP将血液透析床/椅最小间距由0.8米扩大为1.0米。

针对库房管理，新版SOP强调：干性物品与湿性物品分开；不同物品必须分开存放；进入透析治疗区的所有物品不得再返回库房。

对于污物处理室与洁具间的管理，新版SOP强调：要设置污物转运专用通道；洁具间各区域使用清洁工具分开放置，标识清楚。

针对独立血液透析中心的管理，新版SOP增加了4条内容：

• 与10公里范围内具备急性透析并发症诊治能力的二级及以上综合医院，与区域内具有诊治血液透析并发症能力的三级综合医院签订医疗服务协议。

• 设置急诊患者专用转运通道。

• 配置便携式氧气瓶/袋。

• 配备污物和污水处理设施和设备，满足污物和污水的消毒和无害化的要求。

血液透析室的规章制度、预案和流程方面，新版SOP强调：

• 血液透析室应建立质量管理体系，遵照国家和相关法律、法规，并结合实际情况，制订各项规章制度和人员岗位职责；

• 独立血液透析中心还必须制订患者收治标准、转诊制度和透析急性并发症处理流程。

透析病例登记及管理规范方面，对独立透析中心和医疗机构透析室的要求是一致的。在医疗机构资质方面，新版SOP中对独立透析中心的要求高于医疗机构透析室

过程质量管理

对于过程质量管理，医疗机构血液透析室与独立血液透析中心要求一致。新版SOP提出的过程管理指标见下图。但从临床报告的数据来看，目前我国血液透析过程管理指标的完成情况并不乐观。

结果质量管理

结果质量反映的是血液透析室（中心）的最终医疗质量，也是持续质量改进的起点。在新版SOP中，对于医疗机构血液透析室与独立血液透析中心在结果质量管理方面的要求是一致的。结果质量管理指标见下图。从临床报告数据来看，我国透析患者的结果指标管理也不理想。

持续质量改进的规范

对于血液透析持续质量改进的规范，新版SOP要求各个血液透析中心（室）建立血液透析中心（室）质量控制小组，并建立健全持续质量改进的核心制度。新版SOP中提出的持续质量改进的方法与流程见下图。

总结

孙雪峰教授最后总结，血液透析室（中心）质量管理SOP是标准化、规范化管理的总纲，也是保障医疗质量和安全的基础。评估是持续质量改进的基础，我国血液透析室的过程管理亟待提高。我国血液透析的结果质量改进还有很大提升空间。做好持续质量改进，才能不断提高血液透析治疗水平。

文章转载自NDT中文版