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病历书写制度 病人的临床原始资料是非常重要的,书写病历时使用的墨水应该是永久性的、利于保存的,记录要完整、清楚,字迹不要潦草,不要涂抹病历。 病历必须精确的反映出初诊时病人的情况,以及医生的检查、诊断、治疗方案、治疗建议、治疗的经过以及术后的医嘱。不要漏诊、误诊、牙位书写正确、设计金额明确、欠付款记录明确。 一、病人的一般性资料 病人的病历包括以下一般资料,这些资料应该准确无误,并定期复查补充: 1、姓名、性别、年龄、出生日期; 2、地址(包括家庭地址和单位地址); 3、家庭电话和单位电话; 4、手机号码(保证准确无误的情况下随时更新)。 二、全身病史 口腔医生不仅要把注意力集中在病人的口腔范围之内,还应对病人的全身情况给予足够的重视。在治疗前一定要询问病人有无心脏病、糖尿病及高血压病史,以及免疫系统疾病、过敏、目前正在接受的全身体疾病治疗、既往住院史、严重疾病史等。杜绝拔牙后出血不止、治疗过程中发生心肌梗塞、哮喘、对某些药物发生过敏等情况的发生。 询问全身病史的时候,应该按照一定的程序进行: ●目前是否接受某种疾病的治疗、近半年内有没有因身体不适而进行检查和治疗 ●明显的呼吸系统疾病:哮喘、肺气肿、结核等 ●过敏:有没有因为服用某些食物而引起的不适,是否使用某种药物而产生不适 ●心脏病、血压病、心血管疾病、糖尿病、 ●血液性疾病 ●恶性肿留:癌症、白血病等,是否做过放疗、化疗 ●甲、乙、丙形肝炎,黄疸等肝胆疾病 ●免疫性疾病:如HIV阳性、艾滋病、血友病、红斑狼疮 ●怀孕:预产期、妊娠性疾病 ●精神性疾病和治疗情况 ●对药物或酒精的依赖性,如镇静剂、安眠药等 ●任何其他应该让医生知道的情况或问题 三、口腔病史 病人的口腔病史是临床检查、制定治疗计划,以及今后的诊所服务的参考资料。 主要包括:口外检查结果、软组织检查结果、牙列检查结果、牙周状况、咬颌关系和生长发育评估,作为完整的口腔检查,以上各项都应该记录仔细、明确。 …… …… 余下全文 |
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