儿童支气管肺炎的诊断及治疗

摘自：《八年制儿科学》第273页

肺炎（pneumonia）系由不同病原体或其他因素所致之肺部炎症。以发热、咳嗽、气促、呼吸困难及肺部固定的湿啰音为共同临床表现。为儿科常见病。

支气管肺炎（bronchopneumonia）是小儿时期最常见的肺炎，全年均可发病，以冬、春寒冷季节较多。营养不良、先天性心脏病、低出生体重儿、免疫缺陷者更易发生。

1．病因    

肺炎的病原微生物为细菌和病毒。病原体常由呼吸道侵入，少数经血行入肺。

2．临床表现

（一）一般症状：发病前常有上呼吸道感染数日。体温可达38～40℃，大多数为弛张型或不规则发热。小婴儿多起病缓慢，发热不高。其他表现可有拒食、呕吐、呛奶。

（二）呼吸系统：大多起病较急，主要症状为发热、咳嗽、气促。①热型不定，多为不规则发热亦可为弛张热、稽留热，新生儿、重度营养不良患儿可不发热或体温不升；②咳嗽较频繁，早期为刺激性干咳，以后有痰，新生儿、早产儿则表现为口吐白沫；③气促多发生于发热、咳嗽之后，呼吸加快，可达40～80次／分，并有鼻翼扇动，重者呈点头状呼吸、三凹征明显、唇周发绀。肺部体征早期不明显或仅呼吸音粗糙，以后可闻固定的中、细湿啰音，叩诊多正常。若病灶融合扩大累及部分或整个肺叶，则出现相应的肺实变体征，如语颤增强、叩诊浊音，听诊呼吸音减弱或出现支气管呼吸音。重症除呼吸系统外，还可累及循环、神经和消化系统，出现相应临床表现。   

（三）循环系统：轻度缺氧可致心率增快，重症肺炎可合并心肌炎和心力衰竭。前者表现面色苍白、心动过速、心音低纯、心律不齐，心电图示ST段下移和T波低平、倒置。心力衰竭表现为①呼吸突然加快＞60次／分；②心率突然＞180次／分；③骤发极度烦躁不安，明显发绀，面色发灰，指（趾）甲微血管充盈时间延长；④心音低钝，奔马律，颈静脉怒张；⑤肝脏迅速增大；⑥尿少或无尿，颜面眼睑或双下肢水肿。具有前5项即可诊断为心力衰竭。重症革兰阴性杆菌肺炎还可发生微循环障碍。   

（四）神经系统：轻度缺氧表现烦躁、嗜睡；脑水肿时出现意识障碍，惊厥，呼吸不规则，前囟隆起，有时有脑膜刺激征，瞳孔对光反应迟钝或消失。   

（五）消化系统：轻症常有胃纳差、吐泻、腹胀等；重症可引起中毒性肠麻痹，肠鸣音消失，腹胀严重时呼吸困难加重。消化道出血可呕吐咖啡样物，大便隐血阳性或排柏油样便。   

3．辅助检查     

（一）外周血检查   

1．白细胞检查：细菌性肺炎白细胞总数和中性粒细胞多增高，甚至可见核左移，胞浆中可有中毒颗粒。病毒性肺炎白细胞总数正常或降低，有时可见异型淋巴细胞。   

2．C－反应蛋白（CRP）细菌感染时，血清CRP浓度上升。   

（二）病原学检查   

1．细菌培养：采集血、痰、气管吸出物、胸腔穿刺液、肺穿刺液、肺活检组织等进行细菌培养可明确病原菌。但常规培养需时较长，且在应用抗生素后阳性率也较低。   

2．病毒分离和鉴定：应于发病7日内取鼻咽或气管分泌物标本作病毒分离，阳性率高，但需时亦长，不能用作早期诊断。   

3．其他病原体的分离培养：肺炎支原体、沙眼衣原体、真菌等均可通过特殊分离培养方法进行检查。   

4．病原特异性抗原检测：检测到某种病原体的特异抗原即可作为相应病原体感染的证据，对诊断价值很大。   

5．病原特异性抗体检测急性期与恢复期双份血清特异性IgG有4倍升高，对诊断有重要意义。急性期特异性IgM测定有早期诊断价值。   

6．聚合酶链反应（PCR）或特异性基因探针检测病原体DNA：此法特异、敏感，但试剂和仪器昂贵。   

7．其他冷凝集试验可用于肺炎支原体感染的过筛试验。   

（三）X线检查：早期肺纹理增粗，以后出现小斑片状阴影，以双肺下野、中内带及心膈区居多，并可伴肺不张或肺气肿。斑片状阴影亦可融合成大片，甚至波及节段。若并发脓胸，早期示患側肋膈角变钝，积液较多时，患侧呈一片致密阴影，肋间隙增大，纵隔、心脏向健侧移位。并发脓气胸时，患侧胸膜腔可见液平面。肺大泡时则见完整薄壁、多无液平面的大泡。支原体肺炎肺门阴影增重较突出。   

4．诊断   典型支气管肺炎一般有发热、咳嗽、气促或呼吸困难，肺部有较固定的中细湿啰音，据此可诊断。Ⅹ线拍片肺部见片影可确诊。确诊后，须判断病情轻重，有无并发症，并作病原学检查，以指导治疗。   

5．治疗 应采取综合措施，积极控制炎症，改善肺的通气功能，防止并发症。 

（一）一般治疗：保持室内空气清新，室温以18～20℃为宜，相对湿度60％。保持呼吸道通畅。加强营养，饮食富含蛋白质和维生素、少量多餐。 

（二）病原治疗：按不同病原体选择药物。 

1．抗生素：绝大多数重症肺炎是由细菌感染引起，或在病毒感染的基础上合并细菌感染，故需用抗生素治疗。使用原则：①根据病原菌选用敏感药物；②早期治疗；③联合用药；④选用渗入下呼吸道浓度高的药物；⑤足量、足疗程。重症宜经静脉途径给药。 WHO推荐4种一线抗生素，即复方新诺明、青霉素、氨苄西林和阿莫西林。其中青霉素是首选药；氨苄西林和阿莫西林为广谱抗生素：复方新诺明不能用于新生儿。推荐的另一类抗生素为氨苄西林、氯霉素、苯唑西林或邻氯青霉素和庆大霉素，适用于临床怀疑有金葡菌肺炎。庆大霉素对革兰阴性杆菌有效。 我国卫生部对轻症肺炎推荐使用头孢氨苄（先锋霉素Ⅳ）。头孢菌素类药物抗菌谱广，抗菌活性强，特别对产酶耐药菌感染效果较好。 大环内酯类如红霉素、交沙霉素、罗红霉素、阿奇霉素等，对支原体肺炎、衣原体肺炎等均有效。疗程应持续至体温正常后5～7天，临床症状基本消失后3天。支原体肺炎至少用药2～3周，以免复发。葡萄球菌肺炎比较顽固，易复发及产生并发症，疗程宜长，体温正常后继续用药2周，总疗程6周。 如病原菌明确，可根据病原选择合适的抗生素。 肺炎链球菌：青霉素敏感者首选青霉素G或羟氨苄青霉素；青霉素低度耐药者仍可首选青霉素G，但剂量要加大，也可选用第1代或第2代头孢菌素，备选头孢曲松或头孢噻肟或万古霉素。青霉素高度耐药或存在危险因素者首选万古霉素或头孢曲松或头孢噻肟。 流感嗜血杆菌：首选（羟氨苄青霉素＋克拉维酸）或（氨苄青霉素＋舒巴坦），备选第2～3代头孢菌素或新大环内酯类（罗红霉素、阿奇霉素、克拉霉素）。 葡萄球菌：MSSA、MSSE首选苯唑青霉素或氯唑青霉素，备选第1代、第2代头孢菌素。MRSA、MRSE首选万古霉素或联用利福平。 卡他莫拉菌：首选（羟氨苄青霉素＋克拉维酸），备选第2代或第3代头孢菌素或新大环内酯类。 肠杆菌科（大肠杆菌、克雷伯杄菌、变形杆菌等）：首选头孢曲松或头孢噻肟，单用或联用丁胺卡那霉素，备选有（替卡西林＋克拉维酸）或氨曲南或亚胺培南或第4代头孢菌素如头孢吡肟等或庆大霉素。 铜绿假单胞杆菌：首选（替卡西林＋克拉维酸）或（哌拉西林＋他唑巴坦）或美洛西林或头孢他定或（头孢哌酮＋舒巴坦）或头孢吡肟，单用或联用氨基糖苷类抗生素（丁胺卡那霉素或庆大霉素），备选有氨基糖苷类联用氨曲南或亚胺培南。 B族链球菌：首选青霉素C或羟氨苄青霉素或氨苄青霉素，青霉素剂量要加大。 

2．抗病毒治疗目前尚无理想的抗病毒药物，用于临床的有： 

（1）三氮唑核苷：肌注或静脉滴注，亦可超声雾化吸入，对呼吸道合胞病毒腺病毒有效。 

（2）干扰素：人α干扰素治疗病毒肺炎有效。 

（三）对症治疗 

1．氧疗：凡有呼吸困难、喘憋、口唇发绀、面色苍灰应立即给氧。

 2．保持呼吸道通畅：使用祛痰剂、雾化吸入，α－糜蛋白酶可裂解痰液中的黏蛋白可加用。 

3．支气管解痉剂：喘憋严重者可选用。 

4．治疗心力衰竭：除镇静、给氧外，要增强心肌收缩力；减慢心率，增加心搏出量；减轻体内水钠潴留，以减轻心脏负荷。 

5．腹胀的治疗：伴低钾血症者及时补钾。如系中毒性肠麻痹，应禁食、胃肠减压，皮下注射新斯的明，亦可联用酚妥拉明及阿拉明。

6．感染性休克、脑水肿、呼吸衰竭的治疗。 

7．纠正水、电解质与酸碱平衡。 

（四）糖皮质激素的应用：适用于中毒症状明显；严重喘憋；胸膜有渗出伴脑水肿、中毒性脑病、感染性休克、呼吸衰竭时。 

（五）并存症和并发症的治疗。 

（六）其他：胸部理疗有促进炎症消散的作用；维生素C、维生素E等氧自由基清除剂能清除氧自由基，有利于疾病康复。 

6．几种不同病原体所致肺炎的特点 

（一）腺病毒肺炎：多见于6个月～2岁，起病急，表现稽留高热，萎靡嗜睡，面色苍白，咳嗽较剧烈，频咳或阵咳，可出现喘憋、呼吸困难、发绀等。肺部体征出现较晩，发热4～5日后始闻湿啰音，病变融合后有肺实变体征。少数患儿并发渗出性胸膜炎。X线特点为四多三少两一致。即肺纹理多；肺气肿多；大病灶多；融合病灶多。圆形病灶少；肺大泡少；胸腔积液少。ⅹ线与临床表现一致。病灶吸收缓慢，需数周至数月。 

（二）葡萄球菌肺炎：冬、春季发病较多，新生儿及婴幼儿常见细菌由呼吸道入侵或经血行播散入肺。主要病理是化脓性渗出或脓肿形成，病变进展迅速，很快出现多发性脓肿，肺内合并症多，75％有胸腔积液，45％～65％发生肺大泡、脓气胸、支气管胸膜瘘。 炎症易扩散至其他部位（如心包、脑、肝、皮下组织等处），引起迁徙化脓病变。多起病急，病情重，进展快。常呈弛张高热，婴儿可呈稽留热。中毒症状明显，面色苍白，咳嗽、呻吟、呼吸困难。肺部体征出现较早，双肺可闻中、细湿啰音，易发生循环、神经及胃肠功能障碍。皮肤常见猩红热样或荨麻疹样皮疹。并发脓胸、脓气胸时呼吸困难加剧，并有相应体征。X线检査特点为：①临床症状与胸片所见不一致。初起时，症状已很严重，但X线征象却很少，仅表现肺纹理重，一侧或双侧小片浸润影；当临床症状已明显好转时，胸片却可见明显病变如肺脓肿和肺大泡等。②病变发展迅速，甚至数小时内，小片炎变就可发展成脓肿。③病程中，易发生小脓肿、脓气胸、肺大泡。甚至并发纵隔积气、皮下气肿及支气管胸膜瘘。④胸片病灶阴影持续时间一般较长，2月左右阴影仍不能完全消失。实验室检査白细胞一般＞15×109～30×109/L，中性粒细胞增高，可见中毒颗粒。半数幼婴白细胞可＜5×109/L，但中性粒细胞百分比仍较高，多示预后严重。对气管咳出或吸出物及胸腔穿刺抽出液进行细菌培养多可获阳性结果，有诊断意义。 

（三）流感嗜血杆菌肺炎：＜4岁多见，常并发于流感病毒或葡萄球菌感染时。临床起病较缓慢，病程呈亚急性，病情较重。全身中毒症状重，面色苍白，发热、痉挛性咳嗽、呼吸困难、发绀、鼻翼扇动和三凹征等；肺部有湿啰音或实变体征。易并发脓胸、脑膜炎、败血症、心包炎、化脓性关节炎、中耳炎等。外周血白细胞增多，可达20～70x109/L，有时淋巴细胞相对或绝对增多。胸部ⅹ线表现多样，可为支气管肺炎、大叶性肺炎或肺段实变，常伴胸腔积液征。 

（四）肺炎支原体肺炎：本病占小儿肺炎的20％左右，在密集人群可达50％。常年皆可发生，流行周期为4～6年。主要经呼吸道传染，导致慢性咳嗽。 本病不仅见于年长儿，婴幼儿感染率也高达25％～69％。临床常有发热、热型不定，热程1～3周。刺激性咳嗽为突出表现，有的酷似百日咳，可咯出黏稠痰，甚至带血丝。年长儿可诉咽痛、胸闷、胸痛等症状，肺部体征常不明显。婴幼儿则起病急，病程长、病情重，以呼吸困难、喘憋和双肺哮鸣音较突出，可闻湿啰音。部分患儿有多系统受累，如心肌炎、心包炎、溶血性贫血、血小板减少、脑膜炎、格林巴利综合征、肝炎、胰腺炎、脾肿大、消化道出血、各种皮疹、肾炎、血尿、蛋白尿等。可直接以肺外表现起病，也可伴有呼吸道感染症状。有人认为儿童若发热、咳嗽，同时有其他器官受累，血沉增快，但中毒症状不重，应考虑MP感染，必须进一步作相应实验室检査。 X线改变分为4种：①以肺门阴影增重为主；②支气管肺炎；③间质性肺炎；④均一的肺实变。临床常表现两个不一致，咳嗽重而肺部体征轻微；体征轻微但胸片阴影显著。检测血清中支原体gM抗体有诊断意义。红霉素治疗有效。 

（五）衣原体肺炎： 沙眼衣原体是引起＜6个月婴儿肺炎的重要病原，可于产时或产后感染，病理改变特征为间质性肺炎。起病缓慢，先有鼻塞、流涕，而后出现气促和频繁咳嗽，有的酷似百日咳样阵咳。偶见呼吸暂停或呼气喘鸣。半数病人可有结膜炎。一般无发热（有人认为＜6个月的婴儿无热性支气管肺炎应考虑本病），肺部可闻湿啰音。胸部X线检査呈弥漫性间质浸润和过度充气，或有片状阴影。肺部体征和X线改变可持续1月以上。 肺炎衣原体肺炎常见于＞5岁小儿，多为轻症。发病隐匿，体温不高，1～2周后上感症状逐渐消退，咳嗽渐重，可持续1～2个月，两肺可闻干湿啰音。X线胸片显示单侧肺下叶浸润，少数呈广泛单侧或双侧肺浸润病灶。可伴发肺外表现，如结节红斑、甲状腺炎和格林巴利综合征等。大环内酯类治疗有效。