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导语：本章介绍弥散性血管内凝血（DIC）的实验室评估，通过多个病例解释常见的DIC评估错误。希望对大家有所帮助。考虑到国内外的医疗差异，本文仅供参考。

Chapter 8  Evaluation for Disseminated Intravascular Coagulation 第8章  弥散性血管内凝血（DIC）的评估

本文内容

概述（Overview ）

申请测试错误（Test Ordering Mistakes ）

结果解释错误（Result Interpretation Mistakes） 其他错误（Other Mistakes) 治疗标准 （Standards of Care）

概述（Overview）弥散性血管内凝血（ DIC ）是由激活凝血的 刺激诱因 引起 的，从而消耗小血管中的 血小板 和 凝血因子。在绝大多数情况下，血小板和凝血因子在毛细血管中的耗竭 ，是导致 DIC与出血相关（而非血栓形成）的原因。尽管DIC很常见，但DIC的诊断可能非常具有挑战性。DIC患者的变化参数，包括 D-二聚体 升高，这对DIC的诊断非常重要，在各种其他情况下也会发生类似的变化。没有一个单一的测试可以明确显示DIC的存在。作为进一步诊断并发症的指标，D-二聚体测定可通过 多种方法 进行，这些方法具有不同的 参考范围。一些D-二聚体测试比其他测试更复杂。因此，一个临床实验室可能在 白天 提供一种方法，在 其他时间 提供另一种方法。这可能会导致医生对DIC的诊断产生严重混淆 ，因为并不总是清楚使用哪种方法来量化D-二聚体。DIC 出血发作的治疗是使用含有消耗成分的血液制品进行替代治疗。血液制品或许可以成功阻止DIC患者的出血，但也可能无效。对于DIC的根本原因未确定的患者，应避免不适当地使用大量血液制品来止血。

测试申请错误（Test Ordering Mistakes）

申请测试错误

错误：要求进行过多的测试以确定DIC的诊断。

解释：在DIC中，血液中可以检测到许多变化。例如，凝血酶-抗凝血酶复合物在DIC中形成。虽然测定方法可用于测量凝血酶-抗凝血酶复合物，但是即使在实验室中可以使用，这些测定在任何时候都不切实际的。 

对于具有明确刺激因素的DIC患者，常用的一组测试对于诊断DIC是有用的，包括血小板计数（急性DIC时通常减少）、D-二聚体测定（DIC时通常升高）和PT（急性DIC中通常延长）。此外，外周血涂片（针对分裂细胞）和纤维蛋白原测试   （最常见的是一系列纤维蛋白原，以显示纤维蛋白原值正在降低）可能会提供信息。作为急性期反应的一部分，由于DIC的许多刺激，纤维蛋白原水平高于正常水平。这就是为什么DIC中通常正常的单个纤维蛋白原测试提供的信息可能是不足的   。与   纤维蛋白原降解产物（FDP）的测定相比，D-二聚体测定提供了后勤上的优势（Logistical advantages），但升高的FDP结果也可用于提供DIC中凝块形成和凝块降解的证据。

错误的病例（Case with Error）一名36岁的女性因革兰阴性感染导致肺炎，穿刺部位发生 出血 并出现自发性瘀伤。进行DIC评估，并进行以下测试：血小板计数、PT、PTT、纤维蛋白原、外周血涂片、D-二聚体、FDP、蛋白C、蛋白S和抗凝血酶。这些测试的结果强烈支持DIC的诊断。

解释和结果（Explanation and Consequences）这个病例的DIC评估中测试包括三种天然抗凝剂，即 蛋白C、蛋白S和抗凝血酶。尽管这些蛋白在急性DIC患者中减少，但它们不是简单的测试，相对昂贵，并且在考虑DIC的可能性时通常不会增加诊断信息。此外，该测试组套还包括 D-二聚体和FDP的测定。首选D-二聚体试验，当已包括D-二聚体试验时，没有必要检测FDP。这种过度测试的后果是技术人员的时间和实验室试剂预算的不必要支出。

结果解释错误（Result Interpretation Mistakes）

结果解释错误

错误：将DIC与肝病混淆。

解释：在DIC和肝病中，血小板计数减少、D-二聚体升高和PT升高，这并不罕见。在两种疾病中，这些变化是由不同机制引起的。

在肝功能检查无异常的情况下，区分DIC和肝病的难度很小。然而，当肝功能测试明显异常时，可能很难或不可能确定实验室数据的变化是否归因于肝病、DIC或两者。严重肝衰竭是一种已知的DIC刺激，因此同时出现两种异常的可能性很大。错误的病例（Case with Error）一名42岁的男子由于多年酗酒导致肝病，通过常规血液测试进行评估。发现血小板计数低，PT升高，D-二聚体升高。他的肝功能测试明显异常。这名肝病患者的异常可以通过如下机制来解释，即大的脾脏隔离血小板、肝细胞质量减少导致合成凝血因子减少以及肝脏网状内皮细胞清除循环中D二聚体的能力降低。DIC也可能存在，因为这些实验室测试结果是DIC患者的特征性发现。然而，在DIC中，观察到的变化是由于血小板和凝血因子的消耗以及微循环中凝块的形成和降解所导致的。医生继续要求进行额外的检查，以期将该患者的肝病与DIC区分开来。解释和结果（Explanation and Consequences） 有研究表明，因子VII I水平升高与肝病的相关性大于DIC。然而，这项试验和其他已提出的能够令人信服地将肝病与DIC区分开来的试验，仅在少数病例中是有帮助的。如上面病例所述，无论诊断为肝衰竭还是DIC，出血发作都将使用血小板浓缩物和新鲜冷冻血浆进行治疗。为区分这两种疾病而进行的额外实验室测试很可能是无效的。

结果解释错误

错误：忽视代偿性DIC(Compensatory DIC)的诊断。

解释：这可能是一个具有挑战性的诊断，因为除D-二聚体或FDP升高外，DIC组合测试的其他主要参数可能正常的。

骨髓中血小板生成的增加可以弥补DIC中血小板的低消耗。类似地，肝脏中凝血因子合成的增加可以弥补DIC中凝血因子的低消耗。

忽视代偿性DIC的潜在危险是，对此类患者的轻微挑战，如感染，会大大减少骨髓和肝脏的代偿作用。这将导致血小板计数和PT迅速出现明显异常值。当代偿效应不再存在时，回顾诊断代偿性DIC是合理的。

错误的病例（Case with Error） 一名54岁的男子3年前被诊断为前列腺癌 。按照他的意愿，没有进行治疗。他的血小板计数为 150000 /microL，处于 参考范围的下限 。他的PT值为 13.0 秒，处于参考范围的上限但仍然正常。发现他的 D-二聚体水平略有增加 。患者出现严重的病毒性上呼吸道疾病。在感染出现临床表现的几天内，患者的血小板计数减少到 80000 /microL，PT增加到 16.3 秒。D-二聚体水平略有增加。医生没有做出任何诊断。解释和后果（Explanation and Consequences） 对本例结果的一种解释是，患者的前列腺癌是慢性DIC的诱因，被血小板生成增加和凝血因子合成增加所 代偿 。呼吸系统疾病损害了代偿反应，这增加了患者一直在经历代偿性DIC的可能性。

结果解释错误

错误：除非有其他原因，对未出血的急性DIC患者进行治疗，使用血制品使低血小板计数（使用血小板浓缩物）、PT升高（使用新鲜冰冻血浆)或   低纤维蛋白原（使用冷沉淀）恢复正常。

错误的病例（Case with Error） 一名胎儿宫内死亡患者的实验室检查结果与急性DIC诊断结果一致。然而，她 没有出血。为了使实验室值正常化 ，医生给患者输注血小板、新鲜冷冻血浆和冷沉淀 。

解释和后果（Explanation and Consequences） 对于有可治疗的潜在原因且无出血的DIC患者，首选方案 是 避免输血成分，并 消除DIC刺激 ，除非发生出血。由于该患者无出血，且死胎分娩极有可能消除DIC的原因，因此无需使用血液制品进行治疗，使其面临接受输注血液成分相关的风险。

结果解释错误

错误：当存在无法有效治疗的DIC刺激时，期待停止相关的出血发作。

解释：例如，患有DIC的胰腺癌患者消除DIC的诱因可能性极低。另一方面，由于胎儿宫内死亡而导致DIC的妇女在分娩死胎后可迅速从DIC中恢复。对于DIC出血患者，慎重使用血液制品至关重要，因为存在DIC和无法治愈的潜在疾病，这可能会严重消耗医院的血小板浓缩物、新鲜冷冻血浆和冷沉淀的供应。

错误的病例（Case with Error） 一名85岁的转移性肺癌患者出现严重DIC，并开始从多个部位大量出血 。他接受了 6 单位随机供体血小板、2 单位新鲜冷冻血浆和 8 单位冷冻沉淀的治疗。这种治疗无法止血。第二轮输注相同的血液成分，但 出血仍然持续 。 医生决定继续输血，直到出血停止 。

解释和后果（Explanation and Consequences）本病例显示了一名 顽固性DIC患者 和一种 无法治疗的潜在疾病 作为DIC的刺激因素。当此类患者出现严重出血时，可能无法通过血液成分治疗来阻止严重出血。此类患者继续使用血液制品可能会剥夺从输注血制品中受益的其他患者的机会。

其他错误（Other Mistakes)

其他错误

错误：临床实验室可以使用多种测试方法来测量D-二聚体。该测试用于诊断DIC，并在阴性时排除静脉血栓形成。

解释：长期以来，阴性的D-二聚体酶联免疫测定一直是排除门诊患者肺栓塞或深静脉血栓形成的金标准。最广泛使用的酶联D-二聚体免疫测定的前身测试是乳胶珠凝集试验。与酶联免疫测定法相比，该测定法对D-二聚体的敏感性较低，但非常容易进行。

错误的病例（Case with Error） 一名25岁的女子在乘坐8小时的飞机后因 呼吸短促 而来到急诊室。尽管血栓形成的可能性较低，但为了评估肺栓塞的可能性，在 下午4点 申请进行D-二聚体测定。进行D-二聚体检测的实验室在下午4:30之前 使用D-二聚物的高度灵敏的 酶联免疫测定法 ，然后改用不太灵敏的 乳胶凝集法（Latex agglutination Test）进行D-二聚体测试。血样品在下午4:30后送达实验室，结果进行了乳胶凝集法测试。检测结果为阴性，但由于检测结果不敏感，患者进一步进行了 螺旋CT扫描。从到达急诊室到出院的时间为7小时。解释和结果（Explanation and Consequences） 对肺栓塞概率较低的患者进行敏感的酶联D-二聚体检测 ，如果结果为 阴性 ，则无需进一步评估即可将患者送回家。乳胶凝集试验（Latex agglutination Test）对肺栓塞的敏感性较差，因此需要进行影像学研究。

治疗标准（Standards of Care）

血小板计数、D-二聚体和PT，以及可能增加的一系列纤维蛋白原测试和外周血涂片检查，代表了一组广泛使用的测试，用以确定或排除DIC的诊断。

标准的肝功能测试   可能有助于确定是否存在DIC、肝病或两者。

有慢性刺激的DIC患者应考虑代偿性DIC ，但只有当代偿机制失效时，这一诊断才会变得明显。

除非有其他原因，否则不需要对未出血的急性DIC患者进行治疗。

持续使用大量血液制品治疗DIC出血患者，应当以刺激DIC发展的潜在诱因   是/否   可治疗作为输血指导。

对使用临床实验室的医生进行关于D-二聚体和FDP检测方法的教育，特别是如何在临床上使用这些方法及其诊断的限制性，对于医生正确解释这些检测结果是有必要的。

(完）