【李素领微医札记】从几则医案看，如何活学活用柴胡类方

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2023年11月11日晚，李氏医门（河南中医药大学第一附属医院国医堂李素领教授）进行了第十二次经典学习，由张亚琪同学带领大家学习《伤寒论》中关于柴胡类方的相关内容。

各位老师，师兄师姐师弟师妹晚上好，之前的课程中我们已经学习了小柴胡汤及其合方的一些内容，今天由我带领大家继续学习柴胡类方。

《伤寒论》中柴胡桂枝汤、大柴胡汤、柴胡加芒硝汤，柴胡加龙骨牡蛎汤、柴胡桂枝干姜汤都是由小柴胡汤化裁而来。从六经的角度看，小柴胡汤是少阳主方。少阳与太阳合，是为柴胡桂枝汤。少阳与阳明合，有大柴胡汤、柴胡加芒硝汤。少阳阳明太阳合，三焦失畅，邪气弥漫，是为柴胡加龙骨牡蛎汤。少阳太阴合，有柴胡桂枝干姜汤（胡冯医学认为其是厥阴方），少阳太阴合病，和厥阴不是一回事。从以上方可以看出，小柴胡的变化是很丰富的。另外再提一下四逆散，柴胡枳实白芍甘草，四逆散也可以归到少阳中，具有疏肝理气的作用。

四逆散—气滞

小柴胡汤—气郁化热兼正气虚

大柴胡汤—气郁化热传阳明

今天重点学习柴胡桂枝汤、柴胡加龙骨牡蛎汤、柴胡桂枝干姜汤

【柴胡桂枝汤】

146、伤寒六七日，发热，微恶寒，支节烦疼，微呕，心下支结，外证未去者，柴胡桂枝汤主之。《外台》柴胡桂枝汤，治心腹卒中痛者。（注解：心腹卒中痛，即指心下及腹中突然疼痛的意思。）这是涉及本方的条文，从条文中可以看出，既有太阳表证未解，又有少阳的一些症状，所以取少阳小柴胡汤、太阳桂枝汤合方，称之为柴胡桂枝汤。

看几个病案

贾某，女，17岁，低热1周余，自诉半月前外感发热，口服西药不效，查支原体阳性，服退热药、阿奇霉素、肺力咳等药，高热退，仍有午后低热，怕冷，头疼，纳差，精神欠佳，输液后症状不解，想吃中药治疗，时症见：患者精神欠佳，恶风寒、两侧头疼，鼻塞，午后低热，口苦口干，纳差，大便不成形，舌质淡，舌尖稍红，齿痕，苔白，脉浮弦。

看第二个医案

潘某，女，69岁，自诉双脚两侧大小脚指处不适，不痛不麻，自觉走窜不适，腰两侧亦是，以右侧为甚，此证发作已有十余年，问起缘由，生闷气劳累所得，患者怕冷，手脚冰凉，偶有心慌，二便调，纳可，眠一般，但夜间三四点醒，醒后难以入睡，口干口苦，舌质淡，润，苔白腻，脉弦细涩。

这个病案很有意思，是我的一个案例，病的时间也比较长，大家可以讨论讨论

看第三个医案，这个医案是我跟咱老师学习的经验，柴胡桂枝汤加龙骨牡蛎治疗失眠焦虑

某女，60岁，初诊：2023.5.31，患者自诉得新冠、甲流（西医治疗）后，又因生气，开始出现失眠，整夜难以入睡，去某市级三甲医院检查无异常，又在某精神类医院就诊，诊断为“精神类疾病”，服用抗焦虑、安眠药数月，症状愈发严重，故来诊，整夜难以入睡，服用西药也无效，焦虑烦躁，乏力身困，精神差，头蒙头沉，恶风，休息不好就会出现心慌，手脚抖，口苦口干不明显，舌边尖红，苔白，脉弦细。

辨证：少阳太阳太阴合病，兼气郁，痰湿，阳不入阴

处方：柴胡12 黄芩9 半夏20 桂枝12

白芍12 茯苓30 陈皮12 竹茹12

枳壳12 甘草6 龙骨40 牡蛎40

磁石40 3剂水煎服

二诊，服药后，患者已能正常入睡，头蒙消失，余症均好转，舌淡红，苔白稍腻，脉弦细，患者自诉病已好，不愿再服药，于前方加焦栀子6，再服两剂以巩固疗效。

我查阅了一些资料，扩大了本方的适用范围

郝万山教授临床用本方主要治疗以下几个方面的病证。

1、外感病 治疗外感病，既有少阳不和，又有太阳表证和四肢疼痛者。

2、肝胆及消化系统疾患 治疗肝胆疾患，如慢性肝炎、胆囊炎、胆道结石、胃或十二指肠溃疡、慢性胃炎、肠易激综合征等。

3、痹证伴肝气郁结 治疗痹证伴肝气郁结者。

4、神经症、心身疾病 治疗神经症、心身疾病，出现周身窜疼，疼无定处，又找不到器质性病变的原因者。

5、精神抑郁 治疗精神抑郁，躁狂症的抑郁发作，用本方合温胆汤、《备急千金要方》的定志小丸（人参、茯苓、菖蒲、远志）合方化裁，名柴桂温胆定志汤，轻者可单用此方，重者与抗抑郁西药同用，见效快，副作用小，不易复发。

6、脂膜炎 治疗脂膜炎，症见脂肪富集的部位如腹部、大腿内侧，皮肤泛红，出现皮下结节，疼痛，急性发作时可出现发热怕冷、乏力等全身症状，用本方有很好的效果。

7、不安腿综合征 治疗不安腿综合征，症见四肢酸懒疼痛，坐卧不宁，犹以下肢为重，越是在安静的状态下，症状越重，以至不得入眠，此证可单用桂枝汤治疗，如伴有抑郁等表现，则选柴胡桂枝汤加木瓜、川牛膝等引药下行，方中白芍用量可至30～50克。

另外根据刘渡舟老师经验，本方治疗肝气郁结，伴周身窜痛者，多见于中老年妇女。此类病症应用逍遥散、柴胡疏肝散等疗效不佳。应用柴胡桂枝汤加桑枝、鸡血藤、补骨脂、生地等，疗效显著。

郑州市中医院丁沛师兄也根据此经验在临床中取得满意疗效，看师兄的一则医案

患者女，74岁，于2010年4月10日就诊。近日夜间呓语，如与人争吵，口苦，夜间双下肢拘挛不适，心悸偶作，大便干结，4~5日一行，小便可。舌淡，苔白腻，脉右寸关虚，余脉弦滑。

处方: 柴胡15g 黄芩10g 党参15g 云苓15g

夏曲15g 熟军9g 桂枝10g 生龙牡各 30g

炙甘草18g 白芍18g 怀牛膝15g 石菖蒲10g

生姜3片, 大枣5枚, 3剂

当晚服药1次，即夜寐安，无呓语；3剂后呓语消，下肢舒。

按语：夜间呓语，伴有心悸，显为心神不宁所致，结合舌苔白腻、脉弦滑判断为痰浊扰心。然口苦、脉弦说明其病之根本在少阳，少阳主枢，枢机不利，则可致气、血、津液的运行和输布障碍，久之还可见郁而化火之证，故见口苦，大便干结，舌苔白腻，脉弦滑。故以柴胡加龙骨牡蛎汤和解少阳，重镇安神，通阳泻热化饮；并加用石菖蒲开窍醒神，化湿和胃；并以芍药甘草汤加怀牛膝柔筋活络缓下肢之拘挛。诸药合用，取得良效。

【柴胡加龙骨牡蛎汤】

107、伤寒八九日下之，胸满烦惊，小便不利，谵语，一身尽重，不可转侧者，柴胡加龙骨牡蛎汤主之。

柴胡 （四两） 黄芩 （一两半） 半夏 （二合半，洗） 生姜 （一两半，切） 人参 （一两半） 大枣 （六枚，擘） 大黄 （二两） 铅丹 （一两半） 茯苓 （一两半） 桂枝 （一两半，去皮） 龙骨 （一两半） 牡蛎 （一两半，熬）

本证乃因表证误下，邪气内陷所致，病机为少阳不和，三焦失畅，阳明有热，邪气弥漫，心胆不宁。虽有三阳证见，但以少阳病证为主，尤以心胆不宁的精神症状为突出，故治疗以柴胡加龙骨牡蛎汤和解泄热，镇惊安神。

全国名中医、南京中医药大学教授黄煌认为，本方为传统的安神定惊解郁方，具有抗抑郁、改善焦虑情绪、镇静、安眠和抗癫痫等作用。其临床表现以胸满，心悸或脐部动悸，烦躁不安，失眠多梦，易惊谵语，小便不利，身重难以转侧，舌苔黄腻，脉弦滑有力为主症。

看咱老师一个医案，张某 女 54岁 初诊日期：2020.6.7

主诉：阵发性烘热汗出6年余

现病史：患者自绝经后，身上开始出现阵发性烘热伴汗出的症状，手心发热，急躁易怒，自行服用逍遥丸等药，无效，后在多名中医处服用中药，效一般，未再服药，经人介绍来诊，症见：阵发性烘热汗出，手脚心发热、出汗，夜间加重，心烦急躁易怒，精神不佳，心慌胸闷，乏力，纳可，眠一般，偶有口干口苦，舌质稍红，苔白稍腻，脉弦。

处方：柴胡12 黄芩12 半夏12 党参12

地骨皮15 桂枝6 茯苓20 煅龙牡各30

浮小麦30 节菖蒲10 远志6 炙甘草6

山药30 大腹皮15 香附20

生姜3片大枣5枚 7剂水煎服

二诊2020.6.14：服上方后，脾气好了，心烦、急躁、心慌、胸闷，手脚心发热、出汗均好转，夜间仍有手脚心汗出，时有恐惧感，纳可，二便调，舌质红，苔白，脉弦，守上方竹茹15 枳实10 7剂水煎服

三诊2020.6.21：服上方后，烘热汗出、急躁、心慌胸闷症状基本消失，轻微项背疼痛，夜间仍有手脚心热，纳可，恐惧感减轻，纳可，二便调，舌淡苔白，守上方加葛根15 7剂水煎服

四诊2020.6.28:项背疼痛好转，精神转佳，乏力感减轻，夜间手脚心微热，近两日食欲欠佳，二便尚可，眠可，舌质淡苔白腻，脉弦

守上方加佩兰12 7剂水煎服

后以上方加减调理月余，患者自觉无明显不适，遂停药。

看另一个医案

患者：王某，女，40岁，体胖。身高162cm，体重72kg

主诉：阵发心悸1年余

经新型冠状病毒肺炎感染后再发加重2月，伴失眠2月。现症见：1年前患者无明显诱因出现阵发性心慌心悸，胸闷汗出，查心电图、心脏彩超等未见明显异常，发作时必服用速效救心丸后方可缓解，后服辅酶Q10后，心悸暂缓，2月前因感染新型冠状病毒肺炎，经治疗康复后，心慌症状再发加重，并伴发失眠多梦、胆怯易惊、胸闷烦躁、但头汗出等症。至我师门诊就诊，四诊见：症状同上，月经调，舌体略大、舌边尖红，苔白，脉弦滑

处方：太子参20 党参10 柴胡12 黄芩12

竹茹20 枳实12 茯苓30 陈皮15

清半夏12 红景天15 炒白术15 炒白芍15

浮小麦30 合欢皮15 夜交藤30 炙甘草6

上方服7付后，诸证若失，心慌明显缓解，汗出已减，失眠梦多、胆怯易惊均减，诉头晕不清，守上方，易炒白术为生白术30，加泽泻15，远志6。7付水煎。

按语：《伤寒论》言：“伤寒八九日、下之、胸满烦惊，小便不利......柴胡加龙骨牡蛎汤主之”，该患者既往心悸心慌尤甚，经新冠后加重，伴发胸闷、烦躁、胆怯易惊，主症已备，且患者舌边尖红，实有少阳郁热之机，前医予以柴胡加龙骨牡蛎汤合生脉饮，确为的当，何以不效？师言：“虽有少阳郁热之机，然患者体质肥胖，舌体胖大，脉象弦中带滑，是以痰湿体质为本，少阳郁热为标，标本不得，故而邪气不服”，故初诊方选柴胡温胆汤以祛其标，六君子以固其本，少加安神敛汗之品为治，其中，汗为心液，麦为心谷，浮小麦益心气而止汗，对于心气羸弱之心悸汗出尤效。二诊患者诉头府不清，予以“泽泻汤”降痰湿上犯，改善痰湿体质，少加远志以透窍安神，使气机流衍，病告痊。

【柴胡桂枝干姜汤】

接下来学习第三张方子，柴胡桂枝干姜汤，这张方老师在临床中用的不多，但确实也是一张好方。

147、伤寒五六日，已发汗而复下之，胸胁满微结，小便不利，渴而不呕，但头汗出，往来寒热 心烦者，此为未解也，柴胡桂枝干姜汤主之。

《外台秘要》柴胡桂枝干姜汤 治疟寒多，微有热，或但寒不热，服一剂如神。

柴胡 （半斤） 黄芩 （三两） 栝楼根 （四两） 干姜 （二两） 桂枝 （三两，去皮） 牡蛎 （二两，熬） 甘草 （二两，炙）

此乃邪入少阳枢机不利，胆火内郁，导致三焦决渎功能失常，证属少阳病兼水饮证，方中柴胡、黄芩同用，能和解少阳之邪;栝蒌根、牡蛎并用，能生津止渴，逐饮解结，桂枝、干姜、炙甘草合用，能振奋中阳，温化寒饮。

胡老认为：“凡久病津液不足，有柴胡证，疲乏无力而渴者，概属本方证。慢性病口渴，疲乏甚，小便不利者，常用柴胡桂枝干姜汤。”

本方为上热下寒代表方，上热表现为口干口苦、心烦、失眠，但头汗出，下寒表现为便溏、下半身畏寒喜暖等，但据我临床观察，便秘患者也可见此证，非实热，多虚寒性便秘，如果便溏就加大温阳健脾力量，便秘可以加肉苁蓉，合济川煎一类。

宋某，女，40岁，北新桥帆布厂工人。1971年7月25日初诊。面部起红斑已半年，因牙痛到医院拔牙，医生看到鼻上眉间有红斑，怀疑是红斑狼疮，不给拔牙。后经多次检查，找到狼疮细胞，告之为不治之症，建议中医治疗。现症：鼻上及眉间生有两块红紫斑，斑上覆痂如白霜，偶有少量溢液，痒不明显，但见阳光后痒加重，自感全身疲软无力，食欲减少，时有恶心呕吐，头痛头晕口干，经常感到身热，而体温不高，二便调，舌苔白少津，脉细沉。

胡老临床常用本方与当归芍药散合方，屡起沉疴。方用：柴胡24g，桂枝9g，干姜6g，瓜蒌根12g，黄芩9g，牡蛎9g，炙甘草6g，白芍18g，当归9g，川芎9g，茯苓12g，白术10g，泽泻18g。水煎400mL，日1剂，分2次服。本合方适用于慢性肾炎、红斑狼疮、贫血病等，均有良效。长久无名低烧，用之尤验。屡用本方加吴茱萸治头痛剧烈的青光眼，得奇效。慢性肝炎肝区痛可加王不留行，增加甘草用量；肝功能不正常宜加丹参、茵陈。2.胡老常讲：本方证见：肝区疼痛，肩背痛，腰酸，渴而不呕，小便不利，疲倦无力。临床常配伍方剂：血虚浮肿合当归芍药散；腹胀食欲不好合半夏厚朴汤；小便不利，大便溏，小腹胀合五苓散；浮肿或有汗合防己黄芪汤；肝区痛明显或左侧少腹痛合桂枝茯苓丸；肝区痛较轻或胸痛合旋覆花汤；头痛，头晕，吐涎沫合吴茱萸汤。

【李师总结】

好，今天晚上亚琪同学准备的比较充分，对这几个方子都进行了一个全面的解读和学习，选取了一些医案并结合伤寒名家的经验，做了一个非常好的总结，思路比较清晰，我就不再赘述了。

在运用小柴胡汤及其类方的时候，还是按照《伤寒论》讲的，“有柴胡证，但见一证便是，不必悉具”，只要方证-病机相应，不管是从外感还是内伤而来，都可以加减使用。其次我认为使用小柴胡汤的时候，舌苔舌质的变化不重要，它是一个气化的方子，不管是寒症还是热症，跟着热越它热，跟着凉越它凉，所以和任何处方都可以配伍运用。

比如用柴胡桂枝汤的时候，打干扰素的患者身上疼，用上以后很快就好了。另外在运用柴胡加龙骨牡蛎汤的时候，如何进行加减变化，你比如和温胆汤的相合，灵活运用开窍药物等治疗精神系统类的疾病，和补肾药合用，比如二仙汤，或者合甘麦大枣汤、百合地黄汤治疗更年期综合征等。在临床上我用柴胡桂枝干姜汤比较少，用过几例，确确确实是非常神效，我把这个方看成一个和解少阳，温阳化饮，帮助气化的一个方子，凡是有水饮、气化不利，不管什么病，只要符合这个病机都可以使用。用柴胡桂枝干姜汤的时候，我主要还是治疗偏寒热错杂的胆囊性疾病，症见口苦口干，脾虚便溏乏力等矛盾的情况，或者外感疾病不愈的偏寒的一些病例，效果都是很好的。

好，经过前一段的学习，咱们对泻心类方、柴胡类方等都做了一个系统的学习，大家回去以后要对原文再进一步的背诵、理解和消化，结合医案进行总结，最终提高咱们的诊疗水平。

（来源：李素领微医札记）

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