上消化道出血用药5天，仍持续黑便？别再这样开处方了

原创 葛金华 医学界消化肝病频道 收录于话题#医生“药”事25个

先来看一则病例：

病例介绍

患者男性，38岁。因“间断黑便1周”就诊。胃镜检查示十二指肠溃疡并出血。大便潜血阳性。

诊断：十二指肠溃疡并上消化道出血。

处方：注射用艾司奥美拉唑钠40mg，静脉滴注，每12小时1次；枸橼酸铋钾颗粒110mg，1日4次，前3次于三餐前半小时，第4次于晚餐后2小时口服。

效果：用药5天，持续黑便，大便潜血阳性。

▎评析

胃酸和胃蛋白酶干扰内外源性凝血系统，抑制血小板因子Ⅲ的活性及血小板聚集，并可破坏血凝块，有效的抑酸治疗使胃内pH＞6，是促进血小板聚集和局部凝血功能的有力措施。质子泵抑制剂能提高胃内pH值，还可促进血小板聚集和纤维蛋白凝块的形成，避免血凝块过早溶解，有利于止血和预防再出血，同时治疗消化性溃疡。

抑酸药物的最佳抑酸水平：胃内pH＞4每天达到8小时以上，pH＞6每天达到20小时以上。

药物治疗是急性上消化道出血的首选治疗方法。临床常用质子泵抑制剂抑制胃酸分泌，提高胃内的pH值。在各种质子泵抑制剂类药物中，埃索美拉唑是起效较快的药物。大剂量埃索美拉唑被推荐为急性上消化道大出血紧急处理的药物选择之一。使用方法：埃索美拉唑40mg静脉滴注，每12小时1次。此外，质子泵抑制剂针剂还有泮托拉唑、奥美拉唑、兰索拉唑、雷贝拉唑等，都是有效的抑酸止血药物。

但是，在上消化道出血活动期间，口服铋剂如枸橼酸铋钾颗粒因在胃内形成硫化物出现黑便而影响对出血治疗效果的评价；另一方面可能会影响质子泵抑制剂的疗效，因此不适合用于上消化道出血的治疗。

▎建议

单用注射用艾司奥美拉唑钠40mg，静脉滴注，每12小时1次。

▎随访

按上述建议调整用药方案5天后，患者黑便消失，大便潜血阴性。

铋剂的合理应用

▎作用机制

铋剂为胃黏膜保护剂，口服后水溶性的胶状铋在胃酸作用下成为不溶性沉淀，并与溃疡表面或炎症部位的蛋白质发生螯合作用，从而将溃疡面覆盖起来，保护其不受到胃酸以及胃蛋白酶的侵蚀，有效促进溃疡面的愈合。

铋剂主要在局部发挥作用，可进入并聚集于幽门螺杆菌菌体，使之发生不规则收缩，菌膜破裂，最终杀灭导致胃黏膜炎症、溃疡生成与复发的幽门螺杆菌。在根除幽门螺杆菌三联方案中加入铋剂可以减少耐药菌株的出现，提高敏感性，促进溃疡愈合。

▎临床常见的铋剂

枸橼酸铋钾是由多个稳定的双核枸橼酸铋单元聚合成的大分子链的超分子化合物，该化合物可形成一层几乎不溶解的保护性薄膜，防止刺激因素对溃疡面和炎症部位的损害，还能降低胃蛋白酶的活性，促进黏膜释放前列腺素，从而保护胃黏膜，并可杀灭幽门螺杆菌，且具有解痉止痛、收敛止血的作用。其制作成口服液有氨味，口服冲剂可能会使舌苔变黑。

胶体果胶铋是由高分子有机酸根取代无机酸根及小分子有机酸根后形成的可在水及酸性胃液中形成稳定的胶体分散系的化合物，其能沉积在创面处形成薄膜，加强其对细胞保护作用。由于果胶分子量比较大，限制了铋离子渗透进入血液的能力，降低了铋在各组织的沉积，最大限度地减少铋制剂的毒副作用，有效地保证了用药的安全性。

胶体酒石酸铋是由酒石酸和3价金属铋离子结合形成的具有胶体特性的大分子化合物，对消化性溃疡、慢性胃炎、肠易激综合征和溃疡性结肠炎等疾病均有较好的治疗效果，具有比其他铋剂更为稳定的胶体特性，在酸性胃液和碱性肠液中均能形成稳定的胶体粒子。对肠道炎症和肠功能也具有调节作用，因其在肠液中能形成稳定的胶体从而起到对肠黏膜细胞的保护作用。因其结构中还含有收敛、吸附作用的基团离子和抗毒素、抑制细菌、解痉的活性基团，能够稳定肠道功能，极大地保护了受损的肠黏膜细胞，促进炎症部位及溃疡面的修复。此外，还能对抗二胺氧化酶水平的降低，提高肠黏膜抵抗外来侵袭及损伤的能力。

▎铋剂的不良反应及处理

1、消化系统：服用本药期间，口中可能带有氨味，并可使舌苔及大便呈灰黑色，个别病人服用时可出现恶心、呕吐、食欲减退、腹泻、便秘等症状。停药后可自行消失，不用担心。

2、神经系统：少数病人可出现轻微头痛、头晕、失眠等，但可耐受。长期或大量服用或铋的血浓度大于100ng/mL时，可能导致铋性脑病，表现为精神错乱、肌肉强直、运动失调、构音障碍等。

3、泌尿系统：长期服用可引起肾脏毒性。

4、骨骼：骨骼的不良反应常发生在不同部位，与骨内铋浓度过高有关，较常见的是与铋性脑病相关的骨关节病，常以单侧或双侧肩痛为先兆症状。

5、其他：使用铋剂可见皮疹、皮肤瘙痒、发热、单核细胞增多等其他系统的不良反应，但均较轻微。

关注铋剂与质子磊抑制剂的药物相互作用

▎铋剂联合质子泵抑制剂：

质子泵抑制剂和铋剂均是消化科常用药物，在临床上常有联合使用的现象。那么，这两种药物在什么情况下可以联合使用？怎么用才算合理呢？点击链接，查看详细内容：▎铋剂用药注意事项：

严重肾功能不全者禁用，孕妇禁用铋剂；哺乳期妇女应用铋剂时应暂停哺乳；儿童慎用。

铋剂应分别于3餐前1小时及临睡时服用。连续用药不得超过8周；在根除幽门螺杆菌治疗中，不宜超过2周。

若大剂量长期服用，会出现铋中毒现象，表现为皮肤为黑褐色，应立即停药并作适当处理。服用铋剂期间若出现黑褐色无光泽大便但无其他不适，为正常现象。停药后1～2天后粪便色泽可转为正常。注意，铋剂不宜与牛奶同时服用，否则会降低药效。

划重点！

铋剂不宜用于上消化道出血的治疗。消化性溃疡并上消化道出血的药物治疗首选质子泵抑制剂。

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本文首发：医学界消化肝病频道

本文作者：葛金华

本文审核：杨卫生 景德镇市第二人民医院副主任医师

责任编辑：Mary

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