跨省异地就医更便捷，自助备案政策该怎样制定？

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截止2022年底，全国跨省异地就医住院和门诊分别累计结算超过1730万人次和4440万人次，有效缓解了群众跨省就医垫支、跑腿的压力。

“备案管理”作为异地就医的第一步，是保证异地就医人员公平享受直接结算待遇的“起点”，也是维护良好就医秩序、落实分级诊疗要求的重要机制。在一系列政策措施的推动下，异地就医备案政策在备案范围、备案流程、备案方式、备案材料等多方面得以完善,并实现由“备案审核制”向“自助开通备案”方式转变，截至2021年12月底，天津、河北、山西、辽宁、黑龙江、上海、浙江、江西、山东、湖北、重庆、四川、贵州、云南、西藏、陕西和宁夏17个省（区、市）的90个统筹地区实现自助开通异地就医直接结算服务。

《“十四五”全民医疗保障规划》明确提出至2025年住院费用跨省就医直接结算率要超过70%，备案服务效率的提升将是推动直接结算可及性的重要前提。《国家医保局财政部关于进一步做好基本医疗保险跨省异地就医直接结算工作的通知》进一步提出“2025年底前，跨省异地就医直接结算制度体系和经办管理服务体系更加健全，全国统一的医保信息平台支撑作用持续强化，国家异地就医结算能力显著提升；住院费用跨省直接结算率提高到70%以上，普通门诊跨省联网定点医药机构数量实现翻一番，群众需求大、各地普遍开展的门诊慢特病相关治疗费用逐步纳入跨省直接结算范围，异地就医备案规范便捷，基本实现医保报销线上线下都能跨省通办。”立足新时期对跨省异地就医工作的新要求，自助备案政策将在优质高效医保服务体系中发挥更为重要的作用，本文从备案政策演变历程出发，对部分试点地区自助备案政策进行梳理，以分析自助备案政策的政策模式和配套机制，为十四五期间进一步简化优化备案政策，更好地服务于跨省就医群众需求，同时保证有序就医秩序提供参考。

1.跨省就医备案政策演变历程

总体来看，备案政策经历了三个典型阶段。

第一阶段为政策探索完善期。2016年起，异地就医直接结算在全国范围内快速推进，《基本医疗保险跨省异地就医住院医疗费用直接结算经办规程（试行）》（人社部发〔2016〕120号）将备案人员范围扩大到“异地安置退休人员、异地长期居住人员、常驻异地工作人员和异地转诊”四类人员，并建立了动态管理的异地就医备案人员库。2017年，《关于切实做好跨省异地就医直接结算备案管理等有关工作的通知》（人社厅函〔2017〕108号）进一步要求“取消需就医地提供的所有审批盖章程序”和“直接备案到就医地市或省份”，简化了备案流程。2018年，《关于切实做好当前跨省异地就医住院费用直接结算工作的通知》（医保发〔2018〕6号）提出“为参保（合）人员提供窗口、网站、电话传真、手机APP等多种备案服务渠道”的要求，从备案方式上进行了扩充。这一阶段的政策探索明确了“备案范围、备案流程、经办主体”等基本模式，为跨省异地就医直接结算服务提供了有效的预授权机制。

第二阶段为经办服务提升期。2019年，《关于切实做好2019年跨省异地就医住院费用直接结算工作的通知》（医保发〔2019〕33号）对便捷备案方式的要求进一步明确，要求“为本地参保人员提供至少一种有效便捷的备案渠道，如电话、网络、APP等。”并于当年出台《关于建立基本医疗保险跨省异地就医结算业务协同管理工作机制的通知》（医保办发〔2019〕33号），同时推出“国家异地就医备案小程序(试运行)”，正式启动全国统一跨省异地就医线上备案服务试点，以期有效提高了全国备案服务的便捷化水平。2020年5月，国家医保局印发《国家医疗保障局关于印发全国医疗保障经办政务服务事项清单的通知》（医保发〔2020〕18号），将基本医疗保险参保人员异地就医备案工作纳入全国医疗保障经办政办服务事项清单，要求夯实各级主体责任，建立“好差评”制度，强化包括跨省异地就医直接结算工作在内的医保经办协同工作机制。同年9月，国务院办公厅印发《关于加快推进政务服务“跨省通办”的指导意见》（国办发〔2020〕35号），将“推动异地就医登记备案和结算”列为重点任务。随着门诊跨省就医直接结算的快速推进，备案服务面临的服务人群更为广泛，各地普遍将已开通住院费用跨省就医备案的资格同步到门诊费用，并积极通过“承诺制”“容缺后补制”等方式进一步减轻备案服务压力。经过一系列探索，备案政策在现有的政策模式下基本实现了“互联网+”的转型。

第三阶段为协同服务发展期。随着国家医保信息系统的上线，使得多主体的经办模式成为可能。2020年7月，国家医保局办公室《关于开展自助开通异地就医直接结算服务试点工作的通知》（医保办发〔2020〕34号）正式出台，试点自助开通备案服务取代备案审核制，实现备案服务事前管理向事后管理的变革。在此基础上，各地普遍开展了自助备案政策的改革，并结合各地实际探索了更为便利的备案措施，如大连市对长期在外居住或工作的群众落实了“两城一家”待遇，不仅实现就医地参保地双向医保待遇享受，还将备案时间从以前的住院前调整为最迟不超过入院后5个工作日内。2022年7月，《国家医保局财政部关于进一步做好基本医疗保险跨省异地就医直接结算工作的通知》（医保发〔2022〕22号）出台，对跨省异地就医直接结算各项管理流程进行了统一规范，并明确提出“鼓励有条件的地区，可为参保人员提供即时办理、即时生效的自助备案服务。”

基本医保跨省就医备案政策演变如下图所示。

2.自助备案与审核备案的政策差异

（1）备案人群变化

自助备案政策改变了以往按就医类型对跨省就医人员进行分类的原则，而是以流动类型作为区分备案审批的人员分类，这体现了对跨省就医政策导向与管理手段相统一的特点。自助备案人员类型主要分为两类：

一是跨省异地长期居住人员（简称长期居住人员）包括异地安置退休人员、异地长期居住人员、常驻异地工作人员、外出务工农民、外来就业创业人员等长期在参保省以外工作、居住、生活的人员。

二是跨省临时外出人员（简称临时就医人员）主要指异地转诊就医人员以及因工作、旅游等需急诊就医人员，同时纳入了既往未通过转诊程序自行外出就医人员。这部分人群的跨省就医需求具有紧迫且短期性特点，且囊括了早期跨省就医直接结算人群分类中未覆盖的自行外出人员和急诊人员，是对跨省就医人群保障的重要补充。

（2）备案流程

自助备案由原始的以经办机构为中心的备案模式转变为以参保人为中心的备案模式，并深度依托互联网手段开展备案。通过医保电子凭证、身份证或社保卡，参保人可在医保经办服务窗口或国家医保服务平台APP、国家异地就医备案小程序或者本地线上服务渠道，办理自助开通服务。其中长期居住人员异地就医地或参保关系发生变化时，需要重新办理自助开通备案，意味着其备案身份在就医地未发生变化时具有长期性。临时就医人员办理自助开通服务后就医结算后，下次跨省异地就医直接结算前需要再次自助开通服务，具有一次性特征，符合其临时就医的本质。

（3）监管方式

自助备案将传统的事前审批取消，并不意味着放弃对“合理就医”的审核，而是着重加强事后监测和运行评估。从既往部分地区试点来看，也是通过备案后的流向监测以及智能审核辅助就医行为的管理，确保跨省就医直接结算政策的可持续发展。

综合来看，自助备案与审核备案的主要政策差异如下图所示：

3.典型地区自助备案政策分析

为进一步细化各地自助备案政策实施的特点，本研究选取河北、辽宁、黑龙江三个省份对其自助备案政策进行剖析，以提炼各地实施自助备案方式的具体模式。

（1）河北省自助备案及待遇政策

河北省于2019年7月出台《关于进一步简化和规范异地就医住院医疗费用直接结算备案手续的通知》（冀医保函〔2019〕69号）开始实施网上备案，取消暂住证、工作证、转诊转院备案表等一切不必要的材料，全面推行备案承诺制。同步自主研发部署“河北省异地就医备案平台”，实现凭社保卡号、身份证号即可网上自助、即时备案，覆盖全省所有城镇职工和城乡居民参保群众。随着国家服务平台APP自助备案功能的上线，河北省自助备案手段又增加了一个新的入口。在此基础上其各统筹地区结合本地政策制定了相应的异地就医直接结算待遇。

石家庄市自2019年8月开展跨省异地就医自助备案工作。在备案承诺方面仅对长期居住和临时外出的性质进行说明，而未规定具体的证件要求，属于较为宽泛的准入限制。在异地就医待遇方面相对宽泛，从地域范围来看，备案人员可同时享受参保地和就医地医保结算，从住院保障待遇来看，长期居住类型备案人员待遇与省内同级别医院一致，其他经备案转往省外医疗机构就医的，起付线为2000元，报销比例为50%，未备案人员起付线为4000元，报销比例下降到30%，均明显低于省级三级医院的待遇水平。

（2）辽宁省自助备案及待遇政策

辽宁省已在沈阳市和大连市试点自助开通备案政策。沈阳市基于前期试点经验，对自助开通备案条件以及支付标准进行了统一规范。从备案条件来看，按照国家要求将备案人群统一为异地长期居住和临时外出两类，并详细说明了每一类人群所界定的身份要求和证明材料。2021年沈阳市进一步调整异地就医政策，《关于完善沈阳市基本医疗保险异地就医相关工作的通知》文件规定，异地长期居住人员在备案地就医时，可以选择一家二级及以下定点医疗机构作为门诊统筹联网结算医院，持卡就诊实现门诊统筹报销待遇，且个人账户结算无需备案。2022年，《辽宁省医疗保险异地就医结算管理办法（2022年版）》出台，进一步对全省异地就医政策进行规范，要求长期居住人员办理备案后在就医地就医结算时，基本医疗保险基金的起付标准、支付比例、最高支付限额等执行参保地本地就医待遇标准，但临时就医人员按参保地同级别定点医疗机构待遇标准适当下调，起付标准上调幅度不超过2.5倍；异地转诊就医和异地急诊抢救支付比例下调幅度不超过10个百分点，非急诊且未转诊临时外出就医支付比例下调幅度不超过20个百分点。

（3）黑龙江省自助备案及待遇政策

黑龙江省主要在哈尔滨市和鹤岗市试点自助备案政策。在备案期间，长期居住人员仅享受就医地待遇，而临时外出人员可同时享受参保地待遇。在待遇水平方面，按人员类型和险种类型划分均有所不同，对于长期居住人员，起付标准为720元，职工医保和居民医保报销比例分别为90%和65%；对于临时外出人员，起付标准为1500元，职工医保和居民医保报销比例分别为50%和30%。

表1 案例地区自助备案政策对比

4.自助备案政策模式机制分析

从各地自助备案一系列政策措施分析，可以发现，自助备案政策不仅涉及备案环节，更需要结算环节、待遇环节等其他政策的配套，形成一整套政策体系，从而保证跨省就医群众便利性、医疗服务秩序合理性和医保基金安全性的三重目标。总结来看，当前自助备案政策模式主要依赖三个机制的建立：

（1）群众需求为导向的备案审核机制

自助备案充分体现了“以人为本”的理念，不再以“证明”、“证件”、“文件”等材料为“合理跨省就医需求”的审核标准，遵循“急用先行”的原则，以群众的跨省就医需求为判断依据。通过个人对身份或证件的承诺进行备案，打通“就医”到“保障”之间的通道。

（2）统一架构为支撑的信息共享机制

“让信息多跑路，让群众少跑腿”的基础是全国一体化医疗保障信息平台架构。基于医保信息平台在各省的相继落地，各级医保信息系统条块分割、衔接不畅等问题日益解决，建立了全面、准确、实时的信息共享机制，从而保障了跨省异地就医人员的身份识别、参保状态确认等功能的远程应用，为群众通过各类移动端设备进行自助备案提供了重要支撑。

（3）合理就医为目标的待遇调整机制

备案的便利性必须以不影响合理的就医秩序为前提。对于因“流动性”而跨省就医的人群统一按长期居住类别管理，使其在居住地获得等同于“参保地”的医保待遇，但相应地降低其在参保地的待遇水平，既满足了其长期居住就医需求，也为其备案承诺建立了事后的行为监管机制。对于因“临时原因”而跨省就医的一次性行为，通过差异化报销政策平衡盲目不合理的跨省就医需求与群众医保待遇受益之间的矛盾。

随着自助备案政策试点范围的扩大和运行周期的增加，对其效果进行持续的跟踪评价将成为必然。备案方式的便捷化一方面提升了广大参保人员跨省就医直接结算备案身份获取的效率，另一方面也为就医秩序和医保基金的管理带来了潜在挑战。需要保持政策评估的前瞻性，运用系统科学的监测评估分析政策实施对备案便捷性、直接结算率、就医流向和跨省就医费用的影响。同时要加强对备案流程和就医流程的综合监管，通过引入参保人行为模式、用户画像等大数据监管手段防范潜在风险，提升跨省异地就医直接结算政策精准性和可持续性。

作者 | 郭珉江 刘阳(大) 刘阳(小) 姜骁桐 中国医学科学院医学信息研究所

来源 | 中国医疗保险

编辑 | 张宸轩 张雯卿

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