重症肌无力的治疗要点：从胆碱酯酶抑制剂到FcRn拮抗剂

重症肌无力（myasthenia gravis, MG）是主要由乙酰胆碱受体抗体介导、细胞免疫依赖、补体参与的、主要累及神经肌肉接头突触后膜乙酰胆碱受体（acetylcholinesterase receptor，AChR）的获得性自身免疫性疾病，是最常见的获得性神经-肌肉接头疾病。MG发病率为0.3-2.8/100000，全球患病人数约为700000例。

1934年，胆碱酯酶抑制剂被证明是MG的第一个有效治疗药物。近20年来，多数MG治疗方案通过回顾性临床研究进行了观察，已有许多针对MG治疗的随机对照临床试验研究文献面世。MG治疗药物的研究进展显著改善了MG患者生存质量和预后。MG病死率降低的主要原因是加强了患者的呼吸道护理和引入免疫抑制剂治疗。之前MG病死率较高，并因此命名为“重症”,但目前的MG病死率仅为0.06-0.89每百万人年。

胆碱脂酶抑制剂

胆碱酯酶抑制剂（cholinesterase inhibitors）1934年，Walker等合成毒扁豆碱，这是一种用作箭毒部分拮抗剂的药物，可以抵消MG的箭毒中毒样表现，并描述了1例56岁女性全身型MG患者使用毒扁豆碱后出现快速、明显但短暂的症状改善。根据这一现象，Walker等报道了新斯的明可用于改善全身型MG。从20世纪初期至50年代中期，在引入吡啶斯的明之前，新斯的明是最常用的乙酰胆碱酯酶抑制剂。

溴吡啶斯的明：白天60mg，每天3-4次；剂量可滴定至60-120mg，至q3h，以最大程度减轻临床症状，

糖皮质激素

皮质类固醇激素用药数天内就可以起效，大多数患者在头2周内可感觉到症状改善。在治疗的前6个月症状改善最为明显，有些可能需要历时长达2年或更长时间获得最大疗效。口服皮质类固醇激素主要有两种给药方法：高剂量、快速治疗诱导方案和低剂量、慢滴定方案

免疫抑制剂：

硫唑嘌呤是嘌呤合成的细胞毒性抗代谢物，抑制DNA和RNA合成、细胞复制和淋巴细胞功能。硫唑嘌呤已经成为治疗MG最广泛被接受的用于减少皮质类固醇激素剂量的免疫抑制剂。与其他方案比较，硫唑嘌呤具有更好的耐受性，但其临床应用的主要挑战是起效时间很长，达6-18个月。

硫唑嘌呤的起始剂量为50mg/d，继以每2-4周增加50mg，逐渐达到2-3mg/kg/d的目标剂量。应在启动治疗时检测血细胞计数和肝功能，然后为每月检测。

吗替麦考酚酯是一种有效的单磷酸脱氢酶抑制剂。与其他新的免疫抑制剂类似，吗替麦考酚酯在移植医学中获得作为抗排斥药物的初步经验之后被引入神经-肌肉疾病治疗。吗替麦考酚酯抑制鸟苷核苷酸合成，从而抑制B细胞和T细胞。几项回顾性研究表明吗替麦考酚酯具有良好的耐受性、替代泼尼松的效果以及对疾病的有效控制率（70%左右）。此外，与硫唑嘌呤比较，吗替麦考酚酯临床起效时间更快（约为11周）。

最常用的治疗方案是吗替麦考酚酯1000-1500mg/d，分2次服用。主要不良反应有：腹泻、恶心、感染和白细胞减少。在治疗开始时和之后每月都应密切监测白细胞计数，参考使用与硫唑嘌呤相同的剂量调整方案。

他克莫司与环孢素属于一类免疫抑制剂，是一类大环内酯类类抗生素，是第二代免疫抑制剂，其免疫抑制作用较环孢素强10~100倍。一种脂溶性药物，在肝脏通过P450 3A4和3A5代谢，口服吸收率高。他克莫司的作用是阻断激活IL-2基因的信号转导，而抑制T细胞的分化和增值或抑制免疫反应的发生。常用剂量2-3mg/d，分2次服用。

新一代抗体药物

l新生儿Fc受体（human neonatal Fc receptor, FcRn）是一种位于细胞膜表面的IgG抗体受体，其蛋白结构和MHC-I分子类似，主要在内皮细胞中表达。FcRn可以和IgG的Fc段结合，阻止IgG分子被溶酶体裂解，可以起到增长IgG体内半衰期的作用，参与到IgG的体内转运、维持和分布代谢过程中。Efgartigimod作为全球首创的FcRn拮抗剂，是一款人源性IgG1抗体的Fc片段，能与FcRn高亲和力结合，阻断IgG的内循环，减少致病性免疫球蛋白G（IgG）抗体的水平，从而治疗由致病性IgG抗体介导的自身免疫性疾病，包括重症肌无力（MG）、慢性炎症性脱髓鞘性多发性神经病（CIDP）和天疱疮（PV）等疾病。

l之前的临床Ⅰ期和Ⅱ期研究发现，Efgartigimod可以显著的降低所有IgG亚型的水平，且不会引起血清白蛋白水平下降和低密度脂蛋白胆固醇增高；这种IgG水平降低可以带来在治疗期具有临床意义的重症肌无力症状及日常活动能力的改善。

lADAPT研究是一项随机、双盲、安慰剂对照的全球多中心临床研究，旨在评估Efgartigimod在全身型重症肌无力患者中的安全性和疗效。该研由14个国家的56家临床医学中心参与，共纳入167名 MGFA（Myasthenia Gravis Foundation of America，美国重症肌无力协会）Ⅱ期~Ⅳ期的成人全身型重症肌无力患者，其中包括乙酰胆碱受体抗体阳性和阴性的患者，基线时患者的MG-ADL评分≥5分（至少50%来自于非眼肌型评分），并且接受至少一种gMG药物稳定剂量的治疗。