【综述】老年医学多学科整合团队工作模式的进展

原标题：【综述】老年医学多学科整合团队工作模式的进展

本文刊于：中华老年医学杂志,2020,39 (02): 238-240

作者：高超 于普林

本文刊于：中华老年医学杂志,2020,39 (02): 238-240

作者：高超 于普林

摘要

老年人常同时患有多种慢性疾病及老年综合征，相比传统的专科就诊模式，以患者整体为中心，实施个体化的综合治疗、康复和护理服务，从而最大限度地维持和恢复老年患者的功能状态和生活质量的老年医学多学科整合团队(GIT)模式成为老年患者的重要诊疗模式。现就GIT模式国内外现状进行研究分析。

老年人常有共病，即同时患有多种慢性疾病及老年综合征，据统计，约50%的老年人患有3种或以上的慢性病，合并营养不良、多重用药、抑郁等老年综合征，甚至还有失能或部分失能，给治疗增加了难度。加上老年人生理功能的衰退，一方面使得老年人的临床表现不典型，常以乏力、消瘦、周身不适、食欲不振等非特异性主诉来诊；另一方面造成某个症状常常是多种因素导致；这使得老年患者常常难以选择专科就诊，同时对多个专科建议又难以取舍。老年医学多学科整合团队(Geriatric Interdisciplinary Team，GIT)成为老年患者的重要诊疗模式。20世纪90年代，美国老年医学学会支持多学科合作性照顾模式的理由包括：(l)多学科合作性照顾满足了伴有多重合并征及相互交叉并发症老年人的复杂要求。(2)多学科合作性照顾促进了卫生保健和老年病综合征预后的进一步改善。(3)多学科合作性照顾不仅对整个医疗制度有利，而且对老年人的照顾者来说，也有很多好处。(4)多学科间合作的训练和教育可以有效地准备一些可以向老年人提供服务的人员[1] 。

一、GIT的国内外发展现状

一、GIT的国内外发展现状

1995年，美国老年医学学会拟定了一份关于对于老年人多学科合作性医护照料的立场的声明 [1] ，20世纪90年代，美国纽约市约翰·哈特福德基金会首先发起了老年医学多学科团队训练(the Geriatric Interdisciplinary Team Training，GITT)，通过开发出一系列的训练材料来鼓励有效率的老年病小组的发展，对老年病医师、医学生、护士和社会工作者等组成的老年病多学科团队进行培训，使其共同应对老年患者可能出现的各种问题，并以患者整体为中心，实施个体化的综合治疗、康复和护理服务，从而最大限度地维持和恢复老年患者的功能状态和生活质量 [2] 。到目前为止，GIT工作模式已成为国外治疗老年患者的重要模式。

多学科团队模式主要有以下几种：(1)老年医疗保健管理模式(GEM)是一种行之有效的、多学科参与的早期康复干预模式，澳大利亚及欧美国家均已开展该模式下的老年人团队照护，其根据老年患者的综合功能评估状况，来决定多学科整合管理和治疗方案，并提倡老年人的独立和自我管理 [3] 。发达国家的经验已证实多学科团队的工作模式，可以维持或改善老年患者的功能状态，并且更合理地使用医疗资源 [4] 。(2)老年人急性期快速恢复单元(ACE)源于欧美的医院内老年患者照护体系，其核心理念是通过老年综合评估(CGA)、多学科团队照护、合理及时的安全出院计划以及适宜的病房环境设置等关键技术，帮助受急性疾病打击下的老年人尽快恢复，从而达到快速康复和重返家庭的目的 [5] ，Flood等 [6] 研究显示，入住ACE老年患者的医疗花费较低，30 d再住院率也明显降低。(3)HELP综合干预模式最早在耶鲁大学进行前瞻性队列研究，发现可以显著减低谵妄的发生率。近20年来，HELP预防方案已经在全球8个以上国家的200多家医院实施，不仅可以有效预防谵妄的发生，预防认知功能的下降，还可以预防院内发生的跌倒 [7] ，减少住院时间 [8] ，减少转入护理院的概率。另外，HELP研究可以每年降低住院费用149 848美元 [9] 。HELP模式由老年医学专家和老年护理专家共同主持病房管理方案，强调多学科团队的介入。多学科团队除老年医学专家和老年护理专家外，还包括志愿者(陪护)、临床药师、临床营养师和康复师 [10] 。

多学科团队工作模式在我国刚刚起步，但发展迅速，已应用于近20种疾病的诊疗和照护中。从现有状况来看，我国老年多学科整合门诊尚未充分开展，而且医生诊疗收费过低、多学科人员的配备不足也限制了整合门诊的开展；但整合门诊所倡导的以患者为中心、全面的、个体化干预，是现代老年医学的发展方向，也是我国老年患者的迫切需求，需要老年医学工作者了解并推动老年多学科整合门诊的发展和实施 [11] 。2007年成立的北京协和医院"老年示范病房"，初步建立起老年患者常见综合征的评估制度，并以现代老年医学的理念来指导患者的诊疗，同时还形成了一支多学科协作的现代老年医学工作团队。而北京老年医院已将多学科管理模式应用于老年病的诊疗服务中，所提倡的"多学科诊疗"、"老年综合评估"和"个案管理"的老年病诊治护理理念已在业内达成广泛共识。2016年，四川大学华西医院老年医学中心通过"老年人急性期快速恢复病房"团队培训，建立ACE病房，通过包括老年病学医生、老年护理学专家、康复医生及康复师、临床营养师、临床药师以及社会工作者等在内的多学科团队，促进衰弱老年人的急性期照护，进行临床药师干预后，老年患者用药依从性明显提高，促进了患者用药合理与安全 [12] 。

1995年，美国老年医学学会拟定了一份关于对于老年人多学科合作性医护照料的立场的声明 [1] ，20世纪90年代，美国纽约市约翰·哈特福德基金会首先发起了老年医学多学科团队训练(the Geriatric Interdisciplinary Team Training，GITT)，通过开发出一系列的训练材料来鼓励有效率的老年病小组的发展，对老年病医师、医学生、护士和社会工作者等组成的老年病多学科团队进行培训，使其共同应对老年患者可能出现的各种问题，并以患者整体为中心，实施个体化的综合治疗、康复和护理服务，从而最大限度地维持和恢复老年患者的功能状态和生活质量 [2] 。到目前为止，GIT工作模式已成为国外治疗老年患者的重要模式。

多学科团队模式主要有以下几种：(1)老年医疗保健管理模式(GEM)是一种行之有效的、多学科参与的早期康复干预模式，澳大利亚及欧美国家均已开展该模式下的老年人团队照护，其根据老年患者的综合功能评估状况，来决定多学科整合管理和治疗方案，并提倡老年人的独立和自我管理 [3] 。发达国家的经验已证实多学科团队的工作模式，可以维持或改善老年患者的功能状态，并且更合理地使用医疗资源 [4] 。(2)老年人急性期快速恢复单元(ACE)源于欧美的医院内老年患者照护体系，其核心理念是通过老年综合评估(CGA)、多学科团队照护、合理及时的安全出院计划以及适宜的病房环境设置等关键技术，帮助受急性疾病打击下的老年人尽快恢复，从而达到快速康复和重返家庭的目的 [5] ，Flood等 [6] 研究显示，入住ACE老年患者的医疗花费较低，30 d再住院率也明显降低。(3)HELP综合干预模式最早在耶鲁大学进行前瞻性队列研究，发现可以显著减低谵妄的发生率。近20年来，HELP预防方案已经在全球8个以上国家的200多家医院实施，不仅可以有效预防谵妄的发生，预防认知功能的下降，还可以预防院内发生的跌倒 [7] ，减少住院时间 [8] ，减少转入护理院的概率。另外，HELP研究可以每年降低住院费用149 848美元 [9] 。HELP模式由老年医学专家和老年护理专家共同主持病房管理方案，强调多学科团队的介入。多学科团队除老年医学专家和老年护理专家外，还包括志愿者(陪护)、临床药师、临床营养师和康复师 [10] 。

多学科团队工作模式在我国刚刚起步，但发展迅速，已应用于近20种疾病的诊疗和照护中。从现有状况来看，我国老年多学科整合门诊尚未充分开展，而且医生诊疗收费过低、多学科人员的配备不足也限制了整合门诊的开展；但整合门诊所倡导的以患者为中心、全面的、个体化干预，是现代老年医学的发展方向，也是我国老年患者的迫切需求，需要老年医学工作者了解并推动老年多学科整合门诊的发展和实施 [11] 。2007年成立的北京协和医院"老年示范病房"，初步建立起老年患者常见综合征的评估制度，并以现代老年医学的理念来指导患者的诊疗，同时还形成了一支多学科协作的现代老年医学工作团队。而北京老年医院已将多学科管理模式应用于老年病的诊疗服务中，所提倡的"多学科诊疗"、"老年综合评估"和"个案管理"的老年病诊治护理理念已在业内达成广泛共识。2016年，四川大学华西医院老年医学中心通过"老年人急性期快速恢复病房"团队培训，建立ACE病房，通过包括老年病学医生、老年护理学专家、康复医生及康复师、临床营养师、临床药师以及社会工作者等在内的多学科团队，促进衰弱老年人的急性期照护，进行临床药师干预后，老年患者用药依从性明显提高，促进了患者用药合理与安全 [12] 。

二、GIT管理模式的分类及团队组成

二、GIT管理模式的分类及团队组成

GIT以患者为中心，旨在通过多学科合作，高效处理单一专科难以解决的问题，其管理模式包括以下几种。按照就诊阶段，可以将老年医学多学科整合管理模式分为：(1)老年急诊多学科整合管理模式；(2)老年门诊多学科整合管理模式；(3)老年病房多学科整合管理模式；(4)老年社区多学科整合管理模式；(5)出院评估多学科整合管理模式；(6)健康体检中的多学科整合管理模式；(7)家庭医生多学科整合管理模式；(8)围术期多学科整合管理模式。按照GIT模式主导者，可以将老年医学多学科整合管理模式分为：(1)以老年医学专家、老年科医生为主导的多学科整合管理模式；(2)以全科医师为主导的社区多学科整合管理模式；(3)以社会工作者为主导的社区多学科整合管理模式；(4)其他。此外，还可以根据GIT主要解决的问题，组建以老年康复、老年护理、康复护理等为主导的多学科整合管理模式 [13] 。

老年医学多学科整合管理模式主要包括老年医学专家、老年科专科医生、老年专科护理人员、其他专科医生、综合评估师、社区全科医师、临床药师、营养医师、慢病管理员、病案管理员、牙科医师、验光师、听力师、足疗师、运动生理学家、作业/物理治疗师、语言治疗师、精神心理医师、社会工作者、工娱治疗师、宗教工作者等多学科人员共同构成工作团队 [14] ，对老年病患者提供整体性、系统性、连续性的医疗、康复和护理服务，同时患者本人及其家属也是团队不可缺少的重要组成部分。

针对老年病患者就诊的阶段不同以及个体化差异，在进行个案管理时需要解决的问题不同，因而GIT的组成和功能也有所不同，可选择固定组合或以病例为单位选择GIT团队组成。如在北京老年医院急诊科，针对肺炎及心力衰竭的老年患者，GIT以急诊医师为主导，以老年病医师、护士、社会工作者和老年病个案管理者为辅助，在协和医院老年整合门诊，建立老年医学多学科团队，则包括老年医学科医师、药师和营养科医师的固定组合。罹患心理疾病的老年人患者(主要是痴呆和老年抑郁患者)适合接受以老年精神心理评估为主导的多学科整合管理模式，由精神病学医师、神经病学医师或老年病学医师、神经心理学者、护士、物理治疗室和作业治疗师、社会工作者等组成 [13] 。

GIT以患者为中心，旨在通过多学科合作，高效处理单一专科难以解决的问题，其管理模式包括以下几种。按照就诊阶段，可以将老年医学多学科整合管理模式分为：(1)老年急诊多学科整合管理模式；(2)老年门诊多学科整合管理模式；(3)老年病房多学科整合管理模式；(4)老年社区多学科整合管理模式；(5)出院评估多学科整合管理模式；(6)健康体检中的多学科整合管理模式；(7)家庭医生多学科整合管理模式；(8)围术期多学科整合管理模式。按照GIT模式主导者，可以将老年医学多学科整合管理模式分为：(1)以老年医学专家、老年科医生为主导的多学科整合管理模式；(2)以全科医师为主导的社区多学科整合管理模式；(3)以社会工作者为主导的社区多学科整合管理模式；(4)其他。此外，还可以根据GIT主要解决的问题，组建以老年康复、老年护理、康复护理等为主导的多学科整合管理模式 [13] 。

老年医学多学科整合管理模式主要包括老年医学专家、老年科专科医生、老年专科护理人员、其他专科医生、综合评估师、社区全科医师、临床药师、营养医师、慢病管理员、病案管理员、牙科医师、验光师、听力师、足疗师、运动生理学家、作业/物理治疗师、语言治疗师、精神心理医师、社会工作者、工娱治疗师、宗教工作者等多学科人员共同构成工作团队 [14] ，对老年病患者提供整体性、系统性、连续性的医疗、康复和护理服务，同时患者本人及其家属也是团队不可缺少的重要组成部分。

针对老年病患者就诊的阶段不同以及个体化差异，在进行个案管理时需要解决的问题不同，因而GIT的组成和功能也有所不同，可选择固定组合或以病例为单位选择GIT团队组成。如在北京老年医院急诊科，针对肺炎及心力衰竭的老年患者，GIT以急诊医师为主导，以老年病医师、护士、社会工作者和老年病个案管理者为辅助，在协和医院老年整合门诊，建立老年医学多学科团队，则包括老年医学科医师、药师和营养科医师的固定组合。罹患心理疾病的老年人患者(主要是痴呆和老年抑郁患者)适合接受以老年精神心理评估为主导的多学科整合管理模式，由精神病学医师、神经病学医师或老年病学医师、神经心理学者、护士、物理治疗室和作业治疗师、社会工作者等组成 [13] 。

三、GIT的工作原则

三、GIT的工作原则

GIT团队的有效运行，要求团队成员很清楚自己在团队中的作用，并能够很好地相互促进以使团队具备高效性。在共同环境下工作，如采取流水线的工作方式，同时有效分享信息，可以提高团队工作效率。团队管理原则包括表1中的部分或者全部 [1] 。

GIT团队的有效运行，要求团队成员很清楚自己在团队中的作用，并能够很好地相互促进以使团队具备高效性。在共同环境下工作，如采取流水线的工作方式，同时有效分享信息，可以提高团队工作效率。团队管理原则包括表1中的部分或者全部 [1] 。

四、结语

四、结语

综上所述，老年病的管理模式已经由传统的单病种、单一科室诊疗模式转变为GIT诊疗模式。通过国内外老年医学专家的积极探索，目前GEM、ACE以及HELP综合干预模式等多学科整合团队模式逐渐发展成熟。目前我国GIT仅在少数综合医院得以初步应用，仍处于亟待发展阶段。为应对人口老龄化和实现积极老龄化，应不断探索和完善GIT管理模式，开展规范化团队成员培训，资源共享，在更多综合医院老年医学中心予以推广和研究，从而探索出适合应对我国老龄化进程的团队照护模式，使其能更好地为老年患者服务。

综上所述，老年病的管理模式已经由传统的单病种、单一科室诊疗模式转变为GIT诊疗模式。通过国内外老年医学专家的积极探索，目前GEM、ACE以及HELP综合干预模式等多学科整合团队模式逐渐发展成熟。目前我国GIT仅在少数综合医院得以初步应用，仍处于亟待发展阶段。为应对人口老龄化和实现积极老龄化，应不断探索和完善GIT管理模式，开展规范化团队成员培训，资源共享，在更多综合医院老年医学中心予以推广和研究，从而探索出适合应对我国老龄化进程的团队照护模式，使其能更好地为老年患者服务。

返回搜狐，查看更多

责任编辑：