急性缺血性脑卒中早期血管内介入治疗流程与规范专家共识

急性颅内大血管闭塞是一种能够导致严重后果的临床急症，因此对伴有神经功能缺损的大血管闭塞患者的识别至关重要。但这一识别过程不应影响流程操作，延误治疗时机。急诊介入治疗有相应的适应证及禁忌证，《中国急性缺血性脑卒中早期血管内介入诊疗指南》[11]对此进行了详细描述，具体可为参照，在此不再赘述。

对急性大血管闭塞的诊断主要依靠临床病情评估以及影像学两种方式。前者简单易行，能够最大限度地减少评估时间，而其准确性远低于影像学方法。目前临床普遍采用美国国立卫生研究院卒中量表(National Institute of Health Stroke Scale，NIHSS)评分8分或10分以上作为判断大血管闭塞的指标，其敏感度及特异度均在80%左右，但这一数据可随发病时间不同而出现较大波动[14,15]。因此，临床仅推荐作为筛查血管内治疗适应证的初级方法。

近年来，超早期功能影像评估的时间大大缩短，CT、MRI在急诊脑血管病处理流程中的普及应用越来越高。目前广泛使用的CT血管造影(CT angiography, CTA)，团注造影剂后弓上动脉的显影通常只需15～30 s，颈部及颅内的联合血管扫描能够准确评估主动脉弓、颈动脉分叉、颅内血管等位置的形态学特点，对血栓位置、长度和侧支循环进行初步评价。虽然由于造影剂可能具有导致造影剂肾病或加重心功能不全的潜在风险，但已发表的数据提示此类风险的发生概率极低，仅需对既往存在严重心脏、肾脏功能不全的患者进行获益程度的评估[16]。磁共振血管造影(magnetic resonance angiography，MRA)虽然可同时兼顾对脑梗死核心的显影优势，但受限于成像时间相对较长、部分躁动患者成像质量差等缺陷，尚未成为一线评估方式。但也有部分研究证实，在临床路径完善、高度组织化的卒中中心，溶栓及介入治疗前进行包括MRA在内的多模式、多序列MRI检查并不显著延误救治时间[17]。亟待进一步研究以证实。

数字减影血管造影(digital subtraction angiography，DSA)检查是大血管闭塞诊断的金标准。对临床评分较高患者，在静脉溶栓后直接进行急诊DSA检查能最大限度压缩院内时间的延误，但可能使部分患者承担不必要的操作风险和经济代价。对不具备无创影像学检查条件的卒中中心或由于客观原因导致无创检查可能大幅延误治疗时，越过无创检查步骤直接进行DSA操作也是可行的。

另外，近年来一些临床研究尝试使用功能影像学方法进行梗死核心及缺血半暗带评估，并在此基础上提出了"临床症状－影像不匹配"及"缺血核心－灌注缺损不匹配" [18,19]，以期进一步筛选可能的获益人群甚至拓展血管内治疗时间窗。目前部分随机对照试验纳入标准中也对这些方面的影像指标进行了描述，并已基本确立了标准的灌注数据后处理方法[20]，但上述方法仍处在研究阶段，是否应常规应用于血管内治疗前的临床路径尚待进一步明确。

如经影像评估后认为患者具备急诊介入手术的适应条件，应立即启动手术程序。在无法进行介入手术的中心，应个体化判断转送患者的条件是否成熟可行。此过程应以快速准确为指导方针。另外需要强调的是，如患者需行静脉－动脉桥接治疗，需在静脉溶栓首剂推注后快速送往导管室，运送过程中维持rt－PA静脉泵入，切勿因等待观察静脉溶栓效果而延误手术时机。