中国多发性骨髓瘤诊治指南（2020年修订）

1．无症状骨髓瘤：暂不推荐治疗，高危冒烟型骨髓瘤可根据患者意愿进行综合考虑或进入临床试验。

2．孤立性浆细胞瘤的治疗：无论是骨型还是骨外型浆细胞瘤首选对受累野进行放疗（≥45 Gy），如有必要则行手术治疗。疾病进展至MM者，按MM治疗。

3．MM如有CRAB或SLiM表现，需要启动治疗。如年龄≤65岁，体能状况好，或虽>65岁但全身体能状态评分良好的患者，经有效的诱导治疗后应将ASCT作为首选。拟行ASCT的患者，在选择诱导治疗方案时，需避免选择对造血干细胞有毒性的药物，含来那度胺的疗程数应≤4个疗程，尽可能避免使用烷化剂，以免随后的干细胞动员采集失败和（或）造血重建延迟。目前诱导多以蛋白酶体抑制剂联合免疫调节剂及地塞米松的3药联合方案为主，3药联合优于2药联合方案，加入达雷妥尤单抗或可提高诱导治疗疗效，但目前在中国尚未批准为初诊MM患者的一线治疗。硼替佐米皮下使用相对于静脉推注可减少周围神经病变发生率。

4．诱导后主张早期序贯ASCT，对中高危的患者，早期序贯ASCT意义更为重要。ASCT前需进行干细胞的动员，动员方案可用大剂量环磷酰胺联合粒细胞集落刺激因子或CXCR4的拮抗剂，每次ASCT所需CD34+细胞数建议≥2×106/kg，建议采集可行2次移植所需的细胞数供双次或挽救性第2次移植所需。预处理常用方案为马法兰140~200 mg/m2。对于高危的MM患者，可考虑在第1次移植后6个月内行第2次移植。移植后是否需巩固治疗尚存争议，建议在ASCT后进行再分层，对于高危患者可以使用巩固治疗，巩固治疗一般采用先前有效的方案，2~4个疗程，随后进入维持治疗。对于不行巩固治疗的患者，良好造血重建后需进行维持治疗。对于年轻的具有高危预后因素且有合适供者的患者，可考虑异基因造血干细胞移植。

5．不适合接受ASCT的患者，如诱导方案有效，建议继续使用有效方案至最大疗效，随后进入维持阶段治疗。

6．维持治疗可选择来那度胺、硼替佐米、伊沙佐米、沙利度胺等，对于有高危因素的患者，主张用含蛋白酶体抑制剂的方案进行维持治疗2年或以上。高危患者建议两药联用，不可单独使用沙利度胺。

•硼替佐米/地塞米松（BD）

•来那度胺/地塞米松（Rd）

•来那度胺/硼替佐米/地塞米松（RVd）

•硼替佐米/阿霉素/地塞米松（PAD）

•硼替佐米/环磷酰胺/地塞米松（BCD）

•硼替佐米/沙利度胺/地塞米松（BTD）

•沙利度胺/阿霉素/地塞米松（TAD）

•沙利度胺/环磷酰胺/地塞米松（TCD）

•来那度胺/环磷酰胺/地塞米松（RCD）

•马法兰/醋酸泼尼松/硼替佐米（VMP）

•马法兰/醋酸泼尼松/沙利度胺（MPT）

•马法兰/醋酸泼尼松/来那度胺（MPR）

1．首次复发：治疗目标是获得最大程度的缓解，延长无进展生存（progression-free survival，PFS）期。在患者可以耐受的情况下，选用含蛋白酶体抑制剂、免疫调节剂或达雷妥尤单抗的3~4药联合化疗。有条件者，可序贯ASCT。治疗方案应该考虑患者复发的时间，如6个月以内复发，应尽量换用与复发前不同作用机制药物组成的方案。

2．多线复发：以提高患者的生活质量为主要治疗目标，在此基础上尽可能获得最大程度缓解。

3．侵袭/症状性复发与生化复发：侵袭性复发及症状性复发的患者应该启动化疗；对于仅有生化复发的患者，不需要立即开始治疗，这些患者如果出现单克隆球蛋白增速加快（如3个月内增加1倍）时，才应该开始治疗。对于无症状的生化复发患者，受累球蛋白上升速度缓慢，仅需观察，建议3个月随访1次。

4．复发后再诱导治疗方案选择原则与初次诱导治疗相似；可以选择与初次诱导治疗相同的方案（可能对既往化疗方案敏感的复发患者），或换用不同作用机制的药物联合化疗。对硼替佐米、来那度胺均耐药的患者，可考虑使用含达雷妥尤单抗的联合化疗。对于伴有浆细胞瘤的复发患者，使用含细胞毒药物的多药联合方案。选择含达雷妥尤单抗治疗方案的患者，用药前应完成血型检测；与输血科充分沟通；输血科备案患者信息，如患者输血，需使用专用试剂配血。

•首先推荐进入适合的临床试验，尤其是CAR-T临床试验[8,9]

•使用以前化疗方案再治疗（可能对既往化疗方案敏感的复发患者）

•伊沙佐米/来那度胺/地塞米松（IRd）

•达雷妥尤单抗/来那度胺/地塞米松（DRD）

•达雷妥尤单抗/硼替佐米/地塞米松（DVD）

•达雷妥尤单抗/伊沙佐米/地塞米松（DID）

•地塞米松/环磷酰胺/依托泊苷/顺铂±硼替佐米（DCEP±B）

•地塞米松/沙利度胺/顺铂/阿霉素/环磷酰胺/依托泊苷±硼替佐米（DT-PACE±V）

•条件合适者进行自体或异基因造血干细胞移植

换用未用过的新方案，如能获得PR及以上疗效，条件合适者应尽快行ASCT；符合临床试验条件者，进入临床试验，尤其是CAR-T临床试验。

口服或静脉使用双膦酸盐（包括氯屈膦酸、帕米膦酸二钠和唑来膦酸）。双膦酸盐适用于所有需要治疗的有症状MM患者。无症状骨髓瘤不建议使用双膦酸盐，除非进行临床试验。静脉制剂使用时应严格掌握输注速度。静脉使用双膦酸盐建议在MM诊断后前2年每月1次、2年之后每3个月1次持续使用。口服双膦酸盐可以长期使用。若出现了新的骨相关事件，则重新开始至少2年的治疗。使用前后需监测肾功能，并根据肾功能调整药物剂量。如果在原发病治疗有效的基础上出现肾功能恶化，应停用双膦酸盐，直至肌酐清除率恢复到基线值±10%。唑来膦酸和帕米膦酸二钠有引起下颌骨坏死的报道，尤以唑来膦酸为多，双膦酸盐使用前应该迸行口腔检查，使用中避免口腔侵袭性操作。如需进行口腔侵袭性操作，需在操作前后停用双膦酸盐3个月，并加强抗感染治疗。即将发生或已有长骨病理性骨折、脊椎骨折压迫脊髓或脊柱不稳者，可行外科手术治疗。低剂量的放射治疗（10~30 Gy）可以作为姑息治疗，用于缓解药物不能控制的骨痛，也可用于预防即将发生的病理性骨折或脊髓压迫。以受累部位的局部放疗为主，以减轻放疗对干细胞采集和化疗的影响。

双膦酸盐是治疗骨髓瘤高钙血症和骨病的理想选择，但其降低血钙的作用较慢且受肾功能的影响。严重和症状性的高钙血症除积极治疗原发病之外，还需要其他治疗措施，包括：水化、利尿，如患者尿量正常，则日补液2 000~3 000 ml；补液同时合理使用利尿剂以保持尿量>1 500 ml/d。其他药物治疗包括大剂量糖皮质激素、降钙素；合并肾功能不全时，也可行血液或腹膜透析替代治疗。

水化、碱化、利尿，以避免肾功能不全；减少尿酸形成和促进尿酸排泄；有肾功能衰竭者，应积极透析；避免使用非甾体消炎药（NSAIDs）等肾毒性药物；避免使用静脉造影剂；长期接受双膦酸盐治疗的患者需监测肾功能。

持续存在症状性贫血的患者可考虑使用促红细胞生成素治疗；但需要注意其对血压和血液高凝状态的影响。在用促红细胞生成素的同时，酌情补充铁剂、叶酸、维生素B12等造血原料。达雷妥尤单抗与红细胞表面CD38结合，干扰输血相容性检测，在开始使用达雷妥尤单抗之前，应对患者进行血型鉴定和抗体筛查。

如反复发生感染或出现威胁生命的感染，可考虑静脉使用免疫球蛋白；若使用大剂量地塞米松方案，应考虑预防卡氏肺孢子菌肺炎和真菌感染；使用蛋白酶体抑制剂、达雷妥尤单抗的患者可使用阿昔洛韦或伐昔洛韦进行带状疱疹病毒的预防。对于乙型肝炎病毒（HBV）血清学呈阳性的患者，应预防性使用抑制病毒复制的药物，并注意监测病毒载量。特别是联合达雷妥尤单抗治疗的患者，应在治疗期间以及治疗结束后至少6个月内监测HBV再激活的实验室参数。对于在治疗期间发生HBV再激活的患者，应暂停达雷妥尤单抗治疗，并给予相应治疗。

对接受以免疫调节剂为基础的方案的患者，应进行静脉血栓栓塞风险评估，并根据发生血栓的风险给予预防性抗凝或抗血栓治疗。

血浆置换可作为症状性高黏滞血症患者的辅助治疗。

每3个月复查相关指标。包括血肌酐、白蛋白、乳酸脱氢酶、血清钙、β2微球蛋白、血清免疫球蛋白定量、血清蛋白电泳及血免疫固定电泳、24 h尿总蛋白、尿蛋白电泳及尿免疫固定电泳。血清FLC有助于判断疾病进展。骨骼检查每年进行1次或在有临床症状时进行。

孤立性浆细胞瘤分为骨型及骨外型，需排除MM。随访和监测开始时每4周进行1次；若浆细胞瘤治疗后M蛋白完全消失，则每3~6个月进行1次，或在有临床症状时进行相关检查；若M蛋白持续存在，则继续每4周1次的监测。每6~12个月进行1次影像学检查。

诱导治疗期间每2~3个疗程进行1次疗效评估；巩固及维持治疗期间每3个月进行1次疗效评估；不分泌型骨髓瘤的疗效评估需进行骨髓检查；血清FLC有助于疗效评估，尤其是不分泌型骨髓瘤的疗效评估；骨骼检查每6个月进行1次，或根据临床症状进行。

参与指南修订专家名单：黄晓军、路瑾、常英军（北京大学人民医院北京大学血液病研究所）；侯健（上海交通大学医学院附属仁济医院）；李娟（中山大学附属第一医院）；陈文明（首都医科大学附属北京朝阳医院）；陈协群（空军军医大学西京医院）；李军民（上海交通大学医学院附属瑞金医院）；刘霆（四川大学华西医院）；周道斌（中国医学科学院北京协和医学院北京协和医院）；马军（哈尔滨血液病肿瘤研究所）；胡豫（华中科技大学同济医学院附属协和医院）；吴德沛、傅琤琤、陈苏宁（苏州大学附属第一医院）；邱录贵（中国医学科学院天津血液学研究所）；金洁、蔡真（浙江大学医学院附属第一医院）