成人阻塞性睡眠呼吸暂停基层诊疗指南（2018年）

2024-06-02 08:29| 来源: 网络整理| 查看: 265

（二）治疗方法 1．危险因素控制：

对OSA患者均应进行多方面的指导，目前认为肥胖是OSA的独立危险因素，因而所有确诊为OSA的超重和肥胖者均应有效控制体重，包括饮食控制、加强锻炼。戒酒、戒烟、慎用镇静催眠药物及其他可引起或加重OSA的药物。

2．病因治疗：

纠正引起OSA或使之加重的基础疾病，如应用甲状腺素治疗甲状腺功能减低等。

3．体位治疗（侧卧位睡眠）：

应进行体位睡眠培训，尝试教给患者一些实用办法。现已研发出多种体位治疗设备，包括颈部振动设备、体位报警器、背部网球法、背心设备、胸式抗仰卧绷带、强制侧卧睡眠装置、侧卧定位器、舒鼾枕等，但其疗效还有待今后进一步观察和评估。

4．无创气道正压通气治疗：

是成人OSA患者的首选和初始治疗手段[4,6,14]。

（1）无创气道正压通气治疗的适应证和注意事项：

无创气道正压通气治疗的适应证：

①中、重度OSA（AHI>15次/h）。

②轻度OSA（5次/h≤AHI≤15次/h）但临床症状明显（如白天嗜睡、认知障碍及抑郁等），合并或并发心脑血管疾病、糖尿病等。

③OSA患者围手术期治疗。

④经过手术或其他治疗[如悬雍垂腭咽成形（UPPP）手术、口腔矫治器等]后仍存在的OSA。

⑤OSA合并慢性阻塞性肺疾病，即"重叠综合征"。

无创气道正压通气治疗必须在专业医务人员的指导下实施。遇到下列情况时，临床医师应根据患者的具体情况，权衡利弊，酌情选择应用：

①X线胸片或CT检查发现肺大泡。

②气胸或纵隔气肿。

③血压明显降低[血压低于90/60 mmHg（12/8 kPa）]或休克时。

④急性心肌梗死患者血流动力学指标不稳定者。

⑤脑脊液漏、颅脑外伤或颅内积气。

⑥急性中耳炎、鼻炎、鼻窦炎感染未控制时。

⑦青光眼。

（2）呼吸机工作模式选择：

①CPAP：首选。

②自动气道正压通气（auto-titrating positive airway pressure，APAP）：适用于CPAP不耐受者。此外，有些OSA患者的严重程度随着体位、睡眠分期、饮酒和药物等因素的变化明显，也可考虑应用APAP。

③双水平气道正压通气（bilevel positive airway pressure, BPAP）：适用于治疗压力超过15 cmH2O（1 cmH2O=0.098 kPa），或不能接受或不适应CPAP者，以及合并慢性阻塞性肺疾病或肥胖低通气综合征的患者。

（3）气道正压通气的压力调定：设定合适的无创通气的压力水平是保证疗效的关键。理想的压力水平是指能够消除在各睡眠期及各种体位睡眠时出现的呼吸暂停及打鼾所需的最低压力水平，并保持整夜睡眠中的SpO2在正常水平（>90%），并能为患者所接受。压力滴定的方法包括人工CPAP或BPAP滴定、自动滴定和分段诊断滴定。如果需要进行人工滴定和分段诊断滴定，建议转上级医院治疗。

对于无合并症的中重度OSA患者，可考虑行APAP压力滴定。当晚对患者进行治疗相关知识教育并选择合适的鼻面罩连接APAP后让患者入睡，第2天根据自动分析报告确定治疗压力。其结果需有经验的医师判读，以识别可能存在的漏气或其他异常。一般选择90%~95%CI的压力水平。临床症状或患者体验不满意，需转上级医院重新进行睡眠实验室压力滴定。

人工压力滴定需要在PSG监测下进行。初始压力的设定可以从较低的压力开始，如4~6 cmH2O，多数患者可以耐受。临床观察有鼾声或呼吸不规律，或血氧监测有SpO2下降、睡眠监测中发现呼吸暂停时，将CPAP压力上调0.5~1.0 cmH2O；鼾声或呼吸暂停消失，SpO2平稳后，保持CPAP压力或下调0.5~1.0 cmH2O观察临床情况及血氧监测，反复此过程以获得最佳CPAP压力。

分段压力滴定，即同一夜先进行PSG诊断分析，后实施压力滴定，分段滴定常规采取CPAP模式。若滴定压力已达到15 cmH2O仍不能消除阻塞型呼吸事件，考虑更换为BPAP模式，但为获取BPAP理想压力值，需再次进行整夜压力滴定。

（4）气道正压通气治疗的疗效体现：

①睡眠期鼾声、憋气消退，无间歇性缺氧，SpO2正常。

②白天嗜睡明显改善或消失，其他伴随症状显著好转或消失。

③相关并发症，如高血压、冠心病、心律失常、糖尿病和脑卒中等得到改善。

（5）无创气道正压通气治疗的不良反应及防护[6]：见表4。

点击查看表格表4

无创气道正压通气治疗常见不良反应和处理措施

表4

无创气道正压通气治疗常见不良反应和处理措施

不良反应处理措施面罩相关症状漏气、结膜炎、不适感、噪音选择合适的面罩及固定方；心理疏导皮肤压痕避免头带过紧，或更换为其他类型的面罩；或使用皮肤保护敷料口干使用下颌托，或加温湿化，或换用口鼻面罩，适当调低治疗压力或更换其他类型呼吸机幽闭恐惧感心理疏导，或使用鼻枕面罩移位设置低压报警或增加治疗压力鼻部症状鼻塞、充血经鼻吸入糖皮质激素，若存在过敏因素使用抗组胺药物，夜间局部使用缩血管剂，鼻腔内滴入生理盐水、加温湿化或更换面罩类型，耳鼻喉科就诊处理鼻部和鼻窦病变鼻衄鼻腔内滴入生理盐水、加温湿化或更换面罩类型疼痛加温湿化其他症状压力不能耐受更换机型，应用双水平气道正压通气（BPAP）或自动气道正压通气（APAP），重新设置延时升压，降低治疗压力，或加用辅助治疗策略（减肥、侧卧、抬高床头）；使用BPAP或具有压力释放设置的呼吸机，或降低治疗压力腹胀调整体位（睡眠期适当抬高上半身）、治疗胃食管反流疾病，避免饮用含碳酸饮料 5．口腔矫治器：

适用于单纯鼾症及轻中度的OSA患者，特别是有下颌后缩者。对于不能耐受CPAP、不能手术或手术效果不佳者可以试用，也可作为CPAP治疗的补充或替代治疗措施。禁忌证：重度颞颌关节炎或功能障碍，严重牙周病，严重牙列缺失者。

6．外科治疗：

仅适合于手术确实可解除上气道阻塞的患者，需严格掌握手术适应证。通常手术不宜作为本病的初始治疗手段。可选用的手术方式包括UPPP及其改良术、下颌骨前徙术，符合手术适应证者可考虑手术治疗。这类手术仅适合于上气道口咽部阻塞（包括咽部黏膜组织肥厚、咽腔狭小、悬雍垂肥大、软腭过低、扁桃体肥大）。对于某些非肥胖而口咽部阻塞明显的重度OSA患者，可以考虑在应用CPAP治疗1~2个月、夜间呼吸暂停及低氧已基本纠正情况下施行UPPP手术治疗。术前和术中严密监测，术后必须定期随访，如手术失败，应使用CPAP治疗。

7．药物治疗：

目前尚无疗效确切的药物可以使用。

8．合并症的治疗：

对于并发症及合并症应给予相应治疗。

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