常州市市场监督管理局

一、事故基本情况

事故发生单位

富士达电动车（江苏）有限公司

事故单位

注册地址

常州市新北区孟河镇通江工业园艳阳路50号

法人代表人（主要负责人）

方建波

安全（质量）管理

负责人

陈宝靖

单位性质

有限责任公司

（自然人独资）

所属行业

C3770助动车制造

单位类别

特种设备使用单位

统一社会信用码

91320411*****6R0XF

作业人员数量

13

持证人员数量

15

设备种类

场（厂）内专用

机动工业车辆

设备类别

机动工业车辆

设备品种（名称）

叉车

设备代码

511010611201702200

产品编号

020309N4613

制造日期

2017年7月

设备用途

自用/生产

施工日期

-

投用运行日期

-

使用登记日期

2019年8月17日

使用登记证编号

车11苏D50441（19）

检验类别

首次检验

检验有效期

2020年7月

检验结论意见

合格

事故发生时间

2020年6月16日10时左右

事故特征

车辆（叉车）伤害

事故发生地点

常州市新北区孟河镇通江工业园艳阳路50号富士达电动车（江苏）有限公司成品车间发货区

事故等级

涉及特种设备的相关事故（一般事故）

事故性质

责任事故（1）

损坏程度

设备本体无损坏

事故直接原因

叉车司机驾驶叉车叉运货物过程中发生误操作，将一旁辅助人员挤压在叉车门架和货车车厢之间。

事故主要原因

叉车司机疏于观察、操作失误，装卸辅助人员站位不当。

直接经济损失

约130万元

死亡人数

1人

受伤人数

0人

负责组织

事故调查部门

常州市市场监督管理局

技术鉴定机构

-

二、事故相关单位及设备概况

（一）事故单位概况

1、单位名称：富士达电动车（江苏）有限公司（以下简称“富士达公司”）。

2、统一社会信用代号：91320411******R0XF。

3、企业注册地址：常州市新北区孟河镇通江工业园艳阳路50号。

4、企业类型：有限责任公司（自然人独资）。

5、法定代表人：方建波。

6、经营范围：电动自行车、助力自行车、脚踏自行车及零部件的制造，销售；自营和代理各类商品及技术的进出口业务，但国家限定公司经营或进出口的商品和技术除外。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）

（二）设备和作业人员概况

1、设备概况：车辆由安徽好运机械有限公司制造，为内燃平衡重式叉车，设备型号为CPC型3.0t，产品编号为020309N4613，额定载重量3吨，制造日期2017年7月12日，2019年8月7日办理使用登记，使用证号：车11苏D50441（19），车牌号：场内苏D·X5551，事故发生时在检验有效期内（有效期至2020年7月）。

2、作业人员概况：

菅永旗，男，山东省宁津县大柳镇前魏村人，身份证号：37142219********36，2020年4月进入富士达公司，与公司签订了劳动合同，劳动合同期限自2020年6月1日起至2023年6月30日止。劳动合同中约定由富士达公司安排菅永旗在操作岗位从事操作工作，其工作岗位职责和工作要求按照富士达公司的制度规定执行，菅永旗日常主要从事装卸工作，事故发生时驾驶叉车作业，未持有叉车司机证。

三、事故发生过程及事故救援情况

2020年6月16日上午，根据富士达公司的工作安排，菅永旗、郁万出、马晓明、张海洋（均为富士达公司员工）负责往货车上装电动自行车。上午10时左右，在四人配合完成两辆货车的装货工作后，菅永旗与郁万出两人进入公司成品车间发货区继续第三辆货车（车牌号：冀JU8727）的装货工作。此辆货车的司机陈玉龙通过网络平台接单的方式承接了富士达公司一批发往山东德州的电动自行车的运输工作。装货时货车位于富士达公司成品车间发货区，车头朝西，车尾在东。电动自行车在货车上分上下两层摆放，上下层电动自行车之间需要用橡胶垫隔开，橡胶垫置于货车车厢后部。菅永旗驾驶叉车将橡胶垫叉到已装在货车上的电动自行车上，郁万出和陈玉龙分别站在叉车货叉左、右两侧负责将橡胶垫掀起，辅助菅永旗作业。在没有观察确认郁万出和陈玉龙位置的情况下，菅永旗突然加油门，叉车快速往西前进（货车车头方向）。郁万出及时躲避，陈玉龙由于躲避不及被挤压在叉车门架和货车车厢尾部之间。菅永旗发现陈玉龙被叉车挤压后立即将叉车往后倒，陈玉龙仰面倒在地上，头部流血。郁万出拨打了“120”急救电话。在“120”急救车到达之前，富士达公司安排车辆将陈玉龙送往新北区孟河中医医院救治，陈玉龙经抢救无效于事发当日死亡。

四、人员伤亡、设备损坏及直接经济损失

（一）人员伤亡情况：该起事故造成1人死亡。死者陈玉龙，男，籍贯：河北省泊头市，43周岁，身份证号：13290219********12，河北省泊头市四营乡陈庄村人。

（二）设备损坏情况：经调查叉车基本无损坏。

（三）直接经济损失情况：约130万元（主要包括死者家属赔偿以及抢救、丧葬等善后事宜产生的费用）。

五、事故原因及性质

（一）事故调查情况

事故调查组对事发现场进行了勘查，对富士达公司菅永旗、方建波、陈宝靖、韩飞营等人做了调查询问笔录，同时调阅了当地公安机关对胥子东、郁万出、陈宝靖等人所做的调查询问笔录，查阅了富士达公司的安全管理制度文件、安全教育培训等文件，调查了事故叉车的使用登记、检验和作业人员持证情况。

本起事故发生地点位于常州市新北区孟河镇通江工业园艳阳路50号的富士达电动车（江苏）有限公司成品车间发货区。2020年6月16日上午，富士达公司出货组副组长胥子东安排菅永旗、郁万出、马晓明、张海洋四人往货车上装货。菅永旗和郁万出、马晓明、张海洋四人先后配合完成两辆货车的装货工作，10时左右，菅永旗与郁万出两人进入富士达公司成品车间发货区继续进行第三辆货车的装货工作。第三辆货车车牌号为冀JU8727，装货时货车位于富士达公司成品车间发货区，车头朝西，车尾在东。电动自行车在货车上分上下两层摆放，上下层电动自行车之间需要用橡胶垫隔开，橡胶垫置于货车车厢后部，菅永旗驾驶叉车苏D·X5551将橡胶垫叉到已装在货车上的电动自行车上，郁万出站在叉车货叉左侧，陈玉龙站在叉车货叉右侧，配合将橡胶垫掀起，陈玉龙事发当时未佩戴安全帽。在没有观察确认郁万出和陈玉龙是否处于安全位置的情况下，菅永旗突然加油门，叉车快速往西（货车车头方向）前进。郁万出发现异常后及时躲避，陈玉龙由于躲避不及被挤压在叉车门架和货车车厢尾部之间。菅永旗发现陈玉龙被叉车挤压后立即将叉车往后倒，陈玉龙仰面倒在距离发货区大门约5米的地上，头部流血，郁万出拨打了“120”急救电话。在120急救车到达之前，富士达公司安排车辆将陈玉龙送往新北区孟河中医医院救治，陈玉龙经抢救无效于事发当日死亡。

经调查，事故叉车属富士达公司所有，性能和功能完好，定期检验和使用登记等手续合法，事故发生时叉车未超载，叉车本体无损坏情况，叉车门架右下方有血迹。菅永旗未持有叉车司机证。

经调查，富士达公司法定代表人为方建波（身份证号：32072119********1X），负责公司的日常运营和安全生产管理。富士达公司生产企划经理和EHS执行官（环境健康安全执行官）陈宝靖（身份证号：13073019********57），具体负责公司安全方面的检查和督促整改，设备的维修、维护和保养，管理叉车的登记、检验以及叉车司机的持证情况。胥子东为富士达公司出货组副组长，事发时负责人员安排和调配，在明知菅永旗未持有叉车司机证的情况下仍安排其驾驶叉车进行叉运作业。富士达公司建立了安全生产规章制度，要求叉车作业人员持证上岗，叉车钥匙专人专车保管。制定了安全操作规程，包含叉车操作规程，制定了人员安全培训计划和培训记录，但未提供叉车方面的安全教育培训计划和记录。

（二）事故原因

事故调查组经过调查、取证，认为本次事故原因如下：

1、直接原因

（1）菅永旗无证驾驶叉车作业，疏于观察叉车前部情况且操作不当，导致站在一旁辅助作业的陈玉龙被挤压致死。

（2）陈玉龙在配合叉车作业时安全意识不强，站立位置不当，且没有佩戴安全帽。在菅永旗操作失误时未能及时避让，导致被挤压在叉车门架和货车尾部之间。

2、间接原因

富士达公司及其相关负责人对叉车的安全管理不到位：

（1）对作业现场的安全检查和隐患排查不到位，未及时发现并消除作业过程中存在的安全隐患；

（2）对公司的叉车安全管理制度落实不到位，未及时消除叉车作业人员无证上岗的隐患。胥子东在明知员工未持有叉车司机证的情况下仍安排其驾驶叉车进行叉运作业；

（3）特种设备相关的安全管理制度和操作规程落实不到位，对员工的安全教育和技能水平培训不足。

（三）事故性质

事故调查组认为这是一起生产安全责任事故，属于涉及特种设备的相关事故，等级为一般事故。

六、责任认定及处理建议

对本起事故相关责任单位和责任人的处理意见如下：

（一）菅永旗安全意识不强，无证驾驶叉车，在操作叉车过程中疏于观察且操作不当，导致叉车附近辅助作业人员被挤压致死，违反富士达公司相关安全管理制度和操作规程，违反《中华人民共和国特种设备安全法》第十四条和《特种设备安全监察条例》第三十九条第二款相关规定，对本起事故的发生应负主要责任。根据《中华人民共和国特种设备安全法》第九十八条规定，建议由公安机关立案侦查，依法追究法律责任。

（二）胥子东作为富士达公司负责人员安排和调配的出货组副组长，在明知菅永旗未持有叉车司机证的情况下仍安排其驾驶叉车进行叉运作业，违反富士达公司相关安全管理制度，对本起事故的发生应负主要责任，建议由公安机关立案侦查，依法追究法律责任。

（三）陈玉龙安全意识不强，在配合叉车作业过程中站立位置不当，且没有穿戴劳动保护用品，违反《中华人民共和国安全生产法》第五十四条相关规定，对本起事故的发生应负主要责任，鉴于其已在事故中死亡，建议不再予以追究。

（四）富士达公司生产企划经理和EHS执行官陈宝靖，对特种设备安全管理和现场检查工作不力，对叉车司机持证上岗、叉车钥匙保管等工作管理不到位，违反《中华人民共和国安全生产法》第二十二条相关规定，对本起事故负次要责任。建议由当地应急管理部门按照《中华人民共和国安全生产法》第九十三条予以处理，同时建议富士达公司按照公司相关规章制度予以严肃处理。

（五）富士达公司法定代表人方建波为公司主要负责人，对公司安全生产工作重视程度不足，对特种设备安全管理和现场检查工作监督不力，违反《中华人民共和国安全生产法》第十八条及《中华人民共和国特种设备安全法》第十三条相关规定，对本起事故负领导责任。建议由特种设备安全监督管理部门按照《中华人民共和国特种设备安全法》第九十一条的规定给予行政处罚。

（六）富士达公司现场隐患排查、作业人员安全培训教育等工作开展不到位，公司安全生产制度执行不到位，未充分落实安全生产主体责任，违反《中华人民共和国安全生产法》第四条及《中华人民共和国特种设备安全法》第七条相关规定，对本起事故负有责任。建议由特种设备安全管理部门按照《中华人民共和国特种设备安全法》第九十条的规定予以行政处罚。

七、事故防范和整改措施建议

富士达公司“6·16”车辆（叉车）伤害一般事故应引起各相关单位高度重视，采取措施，认真整改，防范类似事故的发生。

（一）富士达公司应全面开展自查自纠，认真梳理特种设备检验和作业人员持证上岗方面的状况，加强对设备和作业现场隐患排查，及时消除安全隐患。

（二）富士达公司应健全特种设备安全管理制度和操作规程，加强对员工的培训和安全教育工作，督促员工有效地执行法律法规和各项规章制度。

（三）富士达公司应加强对外来人员、车辆的监督管理，督促相关人员穿戴劳动保护用品并做好安全防护措施，遵守公司的规章制度。

（四）事故发生地相关监管部门应当根据监管职能，对相关单位开展事故宣传警示教育，使相关单位深刻吸取事故教训，督促相关单位切实落实安全生产主体责任，防范同类型事故的发生。

附件：1. 富士达电动车（江苏）有限公司“6•16”车辆（叉车）伤害一般事故调查报告引用的法律、法规条文

2. 富士达电动车（江苏）有限公司“6•16”车辆（叉车）伤害一般事故调查组成员签名

附件1

富士达电动车（江苏）有限公司“6·16”

车辆（叉车）伤害一般事故调查报告

引用的法律、法规条文

一、《中华人民共和国安全生产法》

第四条  生产经营单位必须遵守本法和其他有关安全生产的法律、法规，加强安全生产管理，建立、健全安全生产责任制和安全生产规章制度，改善安全生产条件，推进安全生产标准化建设，提高安全生产水平，确保安全生产。

第十八条  生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职责：

（一）建立、健全本单位安全生产责任制；

（二）组织制定本单位安全生产规章制度和操作规程；

（三）组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划；

（四）保证本单位安全生产投入的有效实施；

（五）督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患；

（六）组织制定并实施本单位的生产安全事故应急救援预案；

（七）及时、如实报告生产安全事故。

第二十二条  生产经营单位的安全生产管理机构以及安全生产管理人员履行下列职责：

（一）组织或者参与拟订本单位安全生产规章制度、操作规程和生产安全事故应急救援预案；

（二）组织或者参与本单位安全生产教育和培训，如实记录安全生产教育和培训情况；

（三）督促落实本单位重大危险源的安全管理措施；

（四）组织或者参与本单位应急救援演练；

（五）检查本单位的安全生产状况，及时排查生产安全事故隐患，提出改进安全生产管理的建议；

（六）制止和纠正违章指挥、强令冒险作业、违反操作规程的行为；

（七）督促落实本单位安全生产整改措施。

第五十四条  从业人员在作业过程中，应当严格遵守本单位的安全生产规章制度和操作规程，服从管理，正确佩戴和使用劳动防护用品。

第九十三条  生产经营单位的安全生产管理人员未履行本法规定的安全生产管理职责的，责令限期改正；导致发生生产安全事故的，暂停或者撤销其与安全生产有关的资格；构成犯罪的，依照刑法有关规定追究刑事责任。

二、《中华人民共和国特种设备安全法》

第七条  特种设备生产、经营、使用单位应当遵守本法和其他有关法律、法规，建立、健全特种设备安全和节能责任制度，加强特种设备安全和节能管理，确保特种设备生产、经营、使用安全，符合节能要求。

第十三条  特种设备生产、经营、使用单位及其主要负责人对其生产、经营、使用的特种设备安全负责。

特种设备生产、经营、使用单位应当按照国家有关规定配备特种设备安全管理人员、检测人员和作业人员，并对其进行必要的安全教育和技能培训。

第十四条  特种设备安全管理人员、检测人员和作业人员应当按照国家有关规定取得相应资格，方可从事相关工作。特种设备安全管理人员、检测人员和作业人员应当严格执行安全技术规范和管理制度，保证特种设备安全。

第九十条  发生事故，对负有责任的单位除要求其依法承担相应的赔偿等责任外，依照下列规定处以罚款：

（一）发生一般事故，处十万元以上二十万元以下罚款；

（二）发生较大事故，处二十万元以上五十万元以下罚款；

（三）发生重大事故，处五十万元以上二百万元以下罚款。

第九十一条  对事故发生负有责任的单位的主要负责人未依法履行职责或者负有领导责任的，依照下列规定处以罚款；属于国家工作人员的，并依法给予处分：

（一）发生一般事故，处上一年年收入百分之三十的罚款；

（二）发生较大事故，处上一年年收入百分之四十的罚款；

（三）发生重大事故，处上一年年收入百分之六十的罚款。

第九十八条  违反本法规定，构成违反治安管理行为的，依法给予治安管理处罚；构成犯罪的，依法追究刑事责任。

三、《特种设备安全监察条例》

第三十九条  特种设备使用单位应当对特种设备作业人员进行特种设备安全、节能教育和培训，保证特种设备作业人员具备必要的特种设备安全、节能知识。

特种设备作业人员在作业中应当严格执行特种设备的操作规程和有关的安全规章制度。