精神病专科医院住院病历质量检查评分表

科室：

主管医师：

病人姓名：

住院号：

得分：

项目

标

准

分

检查要求

评价标准

扣分及理由

病历首页

2 

各项目填写完整、正确、规范

有

1

处不符要求扣

0.5

分

入

院

记

录

一般项目

1 

一般项目齐全、

填写正确，

包括姓名、

性别、

年龄、

出生地、

民族、

婚姻状况、

宗教、

职业、

地址、

联系方法、

入院时间、

记录时间、病史陈述者等。

1.

姓名、年龄、性别、地址

4

项有

1

项

缺或错写，此项不得分；

2.

其它项目缺或错写扣

0.5

分。

主诉

2 

1

、主要症状简明扼要、重点突出，描述规范正确（

1

分）

2

、发生时间记录准确，不用专业术语，不超过

25

个字（

1

分）

1.

与诊断关系不密切扣

0.5

分；

2.

现病史中主要症状未写的扣

0.5

分；

3.

无近况描述扣

0.5

分；

4.

时间不准确扣

0.5

分；

5.

使用专业术语或超过

25

字扣

0.5

分。