DIP下的医保部门如何给医院结算费用？

日前，国家医保局印发《DRG/DIP支付方式改革三年行动计划》，明确提出到2024年底，全国所有统筹地区全部开展DRG/DIP支付方式改革工作；到2025年底，DRG/DIP支付方式覆盖所有符合条件的开展住院服务的医疗机构。如今，医保支付费用已成为医院的主要收入来源。随着DIP实际付费，医保部门如何给医院结算费用？又会给医院带来何种影响？

DIP付费、结算原则

（一）DIP付费原则方针

DIP通过年度医保可支付基金额、医保支付比例及DIP病例总分值计算分值点值，再根据每一个病种组合的分值形成支付标准，结合DIP辅助目录，对不同级别的医疗机构建立分值点值调节机制，依据医保目录以及不同人群的医保待遇政策，通过月度预付和年度考核清算等步骤兑现医保基金支付。

解读：按病种分值付费（DIP）以大数据为支撑，把点数法和区域总额预算相结合，通过发挥医保基金战略性购买作用，以保障参保人基本医疗需求、医疗高质量发展需要，调节医保基金收支情况，推动医疗保障制度高质量发展。

（二）DIP结算的总体原则

1——以收定支

解读：各地区通过医保基金总额预算管理，测算医保支付标准，保证“以收定支”

2——收支平衡

解读：医保支付标准受当地医保支付总额、医疗总费用以及DIP总分值变化等因素影响，每年均会有所波动，但结合医保支付总额以及医疗技术发展、民众就医需求进行精准预估后，其波动大致能保持均衡，促进“收支平衡”

3——略有结余

解读：医保支付标准的确定采用均衡区间校正的模式，取优质区间的均值作为评价标准，减少往期病案数据中不合理费用的影响，破解利益驱动难题，促进医疗机构回归医疗服务本身，推动医疗机构发展与医保基金监管之间的平衡，做实“略有结余”

DIP结算流程

医疗保险经办机构与定点医疗机构按照“基金预拨付、月度预结算、年预清算、年度清算”的方式进行医疗费用结算。

（一）基金预拨付

基金预拨付是经办机构按照总额控制指标一定比例设立周转金，并对两年内未违反医疗保险有关管理规定的定点医疗机构进行预拨付。

医保相关部门在年初按照上年度该定点医疗机构全年医保支付总额的一定比例（由各应用地区根据本地区的实际情况确定，比例多设定为1至2个月）预付给该定点医疗机构。

（二）月度预结算

月度预结算是经办机构按照预先设立的规则，考虑医疗机构的疾病收治、违规行为以及医疗保险基金的经营情况，月初向各定点医疗机构预拨付一定额的住院基本医疗保险费用月度预结算金额（以下称“月度预结算金额”）。

数据汇总阶段（次月7日前完成）

一是医疗保险经办机构向本区域各定点医疗机构印发月度预结算通知，确认纳入DIP结算范围病例发生的统筹基金记账数额；二是完成各定点医疗机构的月度审核工作，汇总各定点医疗机构的月度统筹基金记账费用，以设定比例确定各医疗机构的月度预结算资金总额。

预结算数据核对阶段（次月15日前完成）

一是完成当月的月度清算工作，建立定点医疗机构月度预结算数据；二是利用疾病严重程度辅助目录、违规行为监管辅助目录，建立对定点医疗机构的医疗资源消耗及异常费用情况的监管手段，对月度预结算数据进行调校；三是将当月月预结算数据反馈给各定点医疗机构进行核对，收集、处理定点医疗机构的意见及建议。

确定月度预结算结果阶段（次月25日前完成）

一是完成月度预结算的月度DIP结算范围病例发生的统筹基金记账金额、月度预结算金额等指标的计算，形成最终月度预结算结果；二是完成当月月度预结算应付款项的数据汇总工作，汇总的数据提交给财务部门；三是完成月度预结算应付款项的拨付。

（三）年预清算

年预清算是经办机构当年度结束时，在年度清算前，根据规定的流程，计算出定点医疗机构的年总分值以及考核结果，根据可分配资金总额确定病种分值点值，形成支付标准进行预清算，同时结合辅助目录对各医疗机构的异常费用进行识别与合理纠正，计算出定点医疗机构的年度最终拨付金额。

数据准备（1-2月）

一是向定点医疗机构印发年度清算工作通知，完成DIP业务的病案首页数据上传工作。二是医疗保险经办机构对定点医疗机构所上传的病案首页等数据进行核査。三是汇总定点医疗机构清算年度综合考核得分、定点医疗机构违规情况、定点医疗机构分级管理评定情况。四是按规定汇总清算年度各定点医疗机构DIP的各校正权重系数。五是完成费用偏差病例等的筛查与评审。

预清算（2月底前完成）

一是完成DIP补拨补扣数据、零星报销数据的录入和确认工作。二是完成DIP业务的年度清算申报工作，形成定点医疗机构年度分值预清算数据。

（四）年度清算

年度清算是经办机构根据年预清算的结果，最终拨付给医疗机构，年度最终拨付金额是年终清算金额与全年月度预结算金额以及预拨付金额之差。

数据核对（2月底前完成）

将DIP业务的预清算数据反馈给定点医疗机构核对，收集处理定点医疗机构的反馈意见。

确定清算结果（3月底前完成）

一是完成DIP业务年度分值总和、结算点值、疾病严重程度校正总额、违规行为监管扣减总额、预决算支付总额、调节金、决算支付总额等数据的计算，形成最终清算结果；二是完成年度清算应付款项的数据汇总工作，汇总数据提交财务部门；三是完成年度清算应付款项的拨付。

DIP结算中的相关计算方法

（一）正常入组病例

病组支付标准=DIP分值∗结算点值

解读：如何计算病种的分值和点值？《山东省医疗保障局关于印发山东省按病种分值付费（DIP）医疗保障经办管理规程（试行）》、《河南省按病种分值付费（DIP）医疗保障经办管理规程（试行）》提到：将区域内住院平均医疗费用或基准病种的次均医疗费用作为基准，计算各病种的分值。基准病种通常是本地普遍开展、临床路径明确、并发症与合并症少、诊疗技术成熟且费用相对稳定的某一病种。在总额预算下，根据年度医保支出、医保支付比例及各定点医疗机构病例的总分值，计算点值。

（二）个体特异变化调整支付标准

随着不确定性因素（主要包括疾病严重程度、年龄特征等特异变化）在病例数量中体量的增加，会对医疗机构的费用造成较大影响，需要基于大数据寻找一般规律进行特殊处理。个体特异变化校正是通过分型确定的权重系数对所对应病种组合的分值点值进行调校，以作为支付标准。

个体校正病组支付标准=（指定病种组合下第 j类分型病例的平均住院费用/全部病例平均住院费用）∗第 j 类分型所对应病种组合的结算点值

解读：个体特异变化病例的出现，表示能对广泛人群造成影响的疾病不确定性因素大量增加，导致医疗机构费用有所差异。

（三）费用超低病例

将费用低于病种组合支付标准50%的病例作为费用超低病例，这部分病例将按照对应病种组合标准据实支付。

费用极低病例病种分值点值系数=该病例医疗总费用/上一年度同级别定点医疗机构该病种次均医疗总费用

解读：个体特异变化校正后，仍有部分费用异常病例，明确实际费用低于支付标准50%的病例为费用超低病例，建立基于大数据的费用异常病例筛选机制，从而确定合理的权重系数并对支付费用进行调整。

（四）费用超高病例

将费用超过病种组合支付标准2倍以上的病例作为费用超高病例。

费用超高病例病种分值点值系数=（该病例医疗总费用/上一年度同级别定点医疗机构该病种次均医疗总费用-2）+1

解读：针对费用超高病例，需先对疾病组合进行分型、细化确定其权重系数，再支付费用。

（五）费用极端异常病例

经过个体特异变化校正后，将费用超过病种组合支付标准5倍以上的病例作为费用极端异常病例。

处理方案：建立筛选与医疗专家集体评审机制，对个体差异、疾病严重程度等偏差原因进行分析，合理调整价格标准。

解读：费用极端异常病例在费用、住院天数等具体指标上特异变化极端，超过了方法常态数值规律，建立筛选与医疗专家集体评审机制，对个体差异、疾病严重程度等偏差原因进行分析并予以支付。

DIP结算公式

医保应支付给定点医疗机构的总额=∑各DIP病组医保应支付费用

医保支付费用：

医保基金按DIP应支付给定点医疗机构的总住院费用=∑〔（参保人员住院所属DIP组的病组支付标准－自费费用－特定自付费用 －起付线）∗医保报销比例〕－∑建议扣减费用（仅适用于一般病种分组住院患者）

建议扣减费用=∑第i个病种组合的异常费用+专家评议扣款

当自费费用大于病组支付标准与特定自付费用、起付线的差值，会造成DIP应支付结果≤0，则按0予以支付。

小编有话说：文章仅代表个人观点，若有分析不到位的地方，望大家及时批评指正，十分感谢！

参考资料：

1.山东省医疗保障局《山东省按病种分值付费（DIP）医疗保障经办管理规程（试行）》

2.河南省医疗保障局《河南省按病种分值付费（DIP）医疗保障经办管理规程（试行）》

3.国家医疗保障局《按病种分值付费（DIP）技术规范》