冠状动脉介入诊疗并发心室颤动原因分析及护理

黄丽霞

(广西百色市人民医院,右江民族医学院附属西南医院,广西 百色 533000 E-mail:[email protected])

经皮选择性冠状动脉造影(CAG)及冠状动脉介入治疗(PCI),具有创伤小、操作简单和相对安全的优点而被广大患者所接受。目前CAG是临床上诊断冠心病的金标准,PCI已成为治疗冠心病以及急性心肌梗死的重要方法之一。术中可能出现种种并发症,其中以心室颤动最为严重,虽然发生率不高,但有致死的风险。因此术中严密观察病情及时发现心室颤动发生的先兆并采取有效的抢救措施是保证病人安全的重要手段。现将我院在冠状动脉介入诊疗过程中7例并发室颤患者的原因分析、抢救及护理报道如下。

1.1 临床资料 2005年1月～2009年12月在我院行冠状动脉介入诊疗术1 226例,其中选择性冠状动脉造影913例,PCI 313例(择期PCI 261例、急性心肌梗死行急诊PCI 52例),术中发生心室颤动7例,发生率为0.57%。男5例,女2例,年龄41～86岁(平均61.7岁)。1 226例中既往有高血压病史 975例,糖尿病史135例,陈旧性心梗47例,吸烟史93例。

1.2 方法 选择性冠状动脉造影及 PCI均采用Judkins法,经股动脉途径插管,采用6～7F造影导管,分别行左、右冠状动脉造影,常规左冠状动脉投照体位4个,右冠状动脉投照体位2个。注射造影剂左冠脉5～8ml/次,右冠脉4～6ml/次,手推注射。

本组7例,单支血管(左主干)中度狭窄1例,右冠状动脉近端狭窄6例,其中右冠状动脉中度狭窄 3例,重度狭窄2例,完全闭塞1例。在选择性冠状动脉造影913例术中右冠脉造影时发生心室颤动1例,发生率为0.11%;PCI 313例(择期 261例、急诊52例),择期PCI术中在右冠植入支架后发生心室颤动2例,发生率为0.77%;急性心肌梗死行急诊PCI术中发生心室颤动4例(左冠脉主干植入支架时发生心室颤动1例,右冠植入支架时发生心室颤动1例,右冠植入支架后发生心室颤动 2例),发生率为7.69%。全部患者即刻于导管床上进行胸外心脏按压,并予250～300J非同步电击除颤,一次电击除颤成功3例,需二次电击除颤成功3例,多次电击除颤后未能成功1例。

3.1 行冠脉造影或PCI治疗时,在冠脉内操作时间过长,或者手术操作生硬,过度钩或顶住冠脉开口处,加上导管或导丝对血管的机械性刺激,容易引起冠脉痉挛、局部心肌的细胞兴奋性增高导致心室颤动。

3.2 窦房结和房室结是重要的心脏传导系统,其供血主要来自右冠状动脉,而且右冠状动脉更容易发生痉挛,介入治疗时也容易发生心室颤动。

3.3 导管、支架选择不合适或导管插入冠状动脉过深,导管嵌顿在血管内导致血管堵塞[1],造成心肌缺血发生心室颤动。

3.4 注入造影剂方法不当,注射时间过长,量过多,或者使用高浓度的造影剂,使冠脉内造影剂排空延长,造成心肌长时间供血阻断,引起心肌组织室颤阈降低。

3.4 支架植入后冠脉血管再通,心肌再灌注可导致再灌注心律失常,本组4例于支架植入后发生的心室颤动可能与心肌血流再灌注、心电不稳定有关。

4.1 认真做好病人的术前评估,尤其是危重病人,多支冠脉血管病变以及心功能不全的病人要评估病情、肝肾功能、电解质平衡情况。术前要指导病人练习床上咳嗽动作,告知病人术中可能出现并发症的先兆及配合方法,让病人有足够的心理准备积极配合手术。

4.2 病人入导管室后,协助病人平躺于手术床上,即给予连接心电、多导电生理压力监护仪,对危重患者予以氧气吸入,建立静脉通道、连接三通管,保持静脉通道通畅。备齐手术所用物品、急救物品、药品,并使其处于完好备用状态。

4.3 术中密切监测生命体征。术中监护是冠状动脉介入治疗过程中重要工作,密切观察患者心率、心律、R-R间期、S-T段和T波的改变,在导管通过病变部位,注入造影剂时注意询问患者有无胸痛或其他不适,尤其密切观察患者冠状动脉脉压力变化。冠脉介入诊疗过程中,造影管或导引管向冠脉内注入造影剂时,冠状动脉压力下降较为常见,而冠脉压力图形的改变提示冠脉循环受累的严重程度,表现为压力衰减和压力“心室化”。本组6例右冠脉造影及PCI治疗过程中发生的心室颤动前均出现冠状动脉压力衰减,压力明显降低,心电监测为心率减慢或传导阻滞至心室颤动。护士立即报告术者,立即暂停手术或将导管撤出冠脉口,同时嘱患者做连续咳嗽动作,以促进造影剂从冠状动脉内尽快排出,以改善冠脉血流灌注[2]。

4.4 心室颤动是冠状动脉介入诊疗中最严重的并发症,一旦发生持续性室性心动过速或心室颤动应立即采取以下措施:①立即嘱患者进行用力连续咳嗽动作;②立即撤出导管;③立即于导管床上行胸外心脏按压术;④迅速以250～300J反复电击除颤。本组病例一次电击除颤成功3例,需二次电击除颤成功3例,1例为急性心肌梗死行急诊PCI术,于支架植入后手术结束时发生心室颤动,经反复多次电击除颤和药物治疗后仍未恢复自主心律,抢救无效死亡。

4.5 保持呼吸道通畅 本组病人发生心室颤动后都出现不同程度的呕吐,护士立即协助病人将头偏向一侧,及时清理病人的呕吐物,避免发生误吸,此外要安慰病人,消除病人紧张情绪。

冠状动脉介入诊疗过程中,虽然冠状动脉造影、择期及急诊PCI并发心室颤动的原因及发生率不同,但有致死的风险,因此必须保持高度的警惕性。认真做好术前准备,减少心室颤动的诱因和不良刺激,备好手术所用的物品及抢救设备,保证所有抢救设备处于完好的备用状态,充分认识心室颤动的临床表现和特点,术中密切观察患者的主诉、心电监测、冠状动脉压力的变化,准确及时地配合抢救可保证手术安全顺利进行。

[1] 张建刚,刘永兴,王炳勋,等.冠状动脉介入术中并发心室颤动原因分析及随访[J].现代电生理学杂志,2010,17(1):15.

[2] 李占全.冠状动脉造影与临床[M].沈阳:辽宁科学技术出版社,2001:142-143.