三万字长文：心衰赛道百家争鸣，到底是心血管蓝海还是红海？

前言：目前有肺减容呼吸介入赛道以及低免疫原性再生医学材料及器官移植赛道的领军企业正在融资，平行线资本担任财务顾问

心力衰竭是指心脏结构或功能异常导致心室收缩或充盈障碍引起的症状和体征的综合征。主要表现为静脉系统血液淤积，动脉系统血液灌注不足。心衰并不是一个独立的疾病，而是各类心脏疾病发展的终末阶段。其发病率和死亡率居高不下，已成为仅次于冠心病的第二大心脏病相关死亡原因，常见病因包括糖尿病、高血压、冠心病、心肌梗死、瓣膜疾病、房颤和心肌病等。

一般而言，心衰分为左心衰、右心衰以及发展到晚期的全心衰竭。其中，左心衰竭临床上最常见，主要表现为肺循环淤血导致的呼吸困难，以及肺静脉高压导致的肺水肿，以及粉红色泡沫样痰。右心衰竭比较少见，主要表现为体循环淤血。上腔静脉回流受阻导致颈静脉怒张；下腔静脉回流受阻导致双下肢的水肿；肝静脉压升高导致肝淤血等等。

2021年欧洲心脏病协会颁布的心力衰竭指南根据左室射血分数(LVEF)将心力衰竭分成3类：射血分数降低型心力衰竭（HFrEF，LVEF＜40%），射血分数轻度降低型心力衰竭（HFmrEF，LVEF 40-49%），射血分数保留型心力衰竭（HFpEF，LVEF≥50%）。其中，HFpEF是异质性很强的一组临床综合征，目前其病理生理机制尚未明确，迄今为止，还没有治疗策略能够显著降低HFpEF的发病率和死亡率。我国心力衰竭发病率为0.7‰~0.9‰，每年新增约50万例，据估计我国心力衰竭患者总数约450万。随着人口老龄化的加剧和预期寿命的延长，我国HFpEF的发病率呈逐年上升的趋势，流行病学调查显示，HFpEF在全部心衰中的比例达40%以上。

欧洲普通人群中（45-78岁）心力衰竭的患病率以及不同类型

虽然目前心衰治疗已经有很多手段，包括心房分流、减容术、介入泵类、神经刺激类以及心肌刺激类等等，但是基本上可归纳为四个方向：

1：降低心脏负荷。心脏是个做功的器官，机体供应给心脏能量用于两个方面，一方面是用于心脏自身做功，另一方面用于心脏的再生修复。减少心脏负荷，可以使得心脏得到休息，省出的能量用于心脏再生修复，从而逆转心衰。心房分流术以及减容类属于此类。

2：提高心脏做功效率。改善心脏收缩的协调性，提高心脏搏出效率。心室辅助装置VAD，介入泵类大多属于此类。

3：促进心脏修复再生。心衰发展时存在大量心肌细胞死亡，使得心脏功能下降。通过促进心肌细胞的修复和再生，也是重要的心衰治疗方法。心肌刺激类和干细胞类属于此类。

4：减轻心衰导致的副作用。左心房压力增加，肺循环淤血；左心房压力增加，体循环淤血；带来一系列的肺脏、肝脏和肾脏的体液淤积疾病。部分神经刺激类和介入泵类属于此类。

此外，为了进行更早的心衰干预，众多企业在心衰的实时监测领域也开发了多种无创及微创植入物方法，包括房间隔、肺动脉以及下腔静脉植入物监测等等。

心房分流器  

左心衰竭患者左心房压力大，血液可以分流到右心房，左心房压力得到调节，也得以改善患者动力学状况。心房分流装置拟通过限定房间隔造口直径，创造稳定可控的左向右分流，有效降低患者左心房压力，缓解肺淤血及呼吸困难症状，同时并不显著增加右心负担、不降低心排量，也不引起反常栓塞。  

1-Alleviant Medical

一句话亮点：介入无植入的心房分流器

Alleviant Medical成立于2017年，总部位于休斯顿，是一家开发治疗心力衰竭的无植入物心房分流器的医疗设备公司。  

Alleviant心房分流器系统是一种经导管介入技术，通过股静脉进入右心房，再通过穿刺房间隔进入到左心房，从而通过短脉冲射频能量在房间隔建立一个开口，建立血液从左心房向右心房分流的通道，目的是减少左心房内的多余压力，改善患者血流动力学状况，从而缓解心衰症状。与其它心房分流器械相比，其无需开胸手术或留下永久性的心脏植入物，降低了相关的风险，如器械表面血栓形成、器械栓塞等，亦可避免后续其它可能的介入手术禁忌。  

Alleviant系统于2022年11月获得了FDA的器械临床研究豁免（IDE），并于2021年获得了突破性设备认定。

该公司的全球关键性试验ALLAY-HF是一项全球前瞻性、多中心、随机、假设性对照、双盲、适应性试验。该试验将评估Alleviant系统在射血分数保留（HFpEF）和轻度降低（HFmrEF）的慢性心力衰竭患者中的安全性和有效性，这些患者在接受医疗治疗后仍然有症状。该试验将在全球选定的地点招募400至700名患者。  

在2022年心血管造影和介入学会（SCAI）2022年科学会议上，Alleviant Medical公布了其心房分流器临床研究数据。本项研究有31名患者接受了三个月的随访，15名患者接受了六个月的随访。结果表明所有手术都很成功，没有发生与设备相关的不良事件；平均分流尺寸为7.1±0.9毫米（TEE）；平均运动峰值PCWP从基线到一个月有所下降；在HF-1研究中，6个月时观察到KCCQ总分明显增加，在HF-2和HFrEF研究中，3个月时观察到KCCQ总分明显增加；超声心动图证实，所有分流器在1个月、3个月和6个月时仍保持通畅；6个月内没有发生设备或手术相关的严重不良事件；有10名患者完成了一年的随访，证实了分流器的通畅性。  

2-V-wave

一句话亮点：漏斗型金属覆膜心房分流器

V-Wave于2009年在以色列成立，开发V-Wave Ventura Shunt心房分流器，旨在帮助心力衰竭患者缓解症状，减少住院，提高生活质量。  

V-Wave Ventura Shunt第一代是一种新型的沙漏型植入物，其中间有一个小开口，可使血液从左心房流向右心房。具体是由自膨胀镍钛合金支架框架组成，左房孔内涂覆膨胀聚四氟乙烯，旨在改善血液流动和限制装置上新组织生长。沙漏的中央颈部横跨卵圆窝，在左房放置较宽的入口漏斗，在右房放置较宽的出口漏斗。装置的出口漏斗包含３片缝合在一起的猪心包小叶。小叶创建直径约为5mm的通道，并保持打开状态，允许左向右分流，直到右房压力超过左房压力1～2ｍｍHg时小叶关闭，防止反向分流。

一代产品临床显示在瓣膜处发生了堵塞，故V-Wave第二代产品去掉了腰部的瓣膜，并将聚四氟乙烯裙边改成了全覆盖。但是该装置的输送方式复杂，支架深入心房内部，占用心房体积，不易内皮化且会影响心房内的血流动力学。  

在全麻下经股静脉入路，经透视及经食管超声心动图引导下植入。V-Wave输送导管直径为14F，经间隔穿刺射频后，沙漏中心(直径5mm)放置于卵圆窝上，沙漏末端置于左心房和右心房，将设备固定在适当位置。术后，患者需使用华法林或直接口服抗凝药3个月，同时终身口服小剂量阿司匹林。  

2022年2月份Corvia Medical的确证性临床失败（REDUCE LAP-HF II研究），让心房分流器参与者们惊出一身冷汗。但是事后总结为，在REDUCE LAP-HF II中，经运动证实肺血管阻力正常的患者（占60%患者），其临床获益的可能性明显高于假对照组。在该亚组中，接受分流器治疗的患者每年发生0.12次心力衰竭事件，而假手术组为0.22次。（具有统计学意义）。  

2022年5月，V-Wave公布其RELIEVE-HF临床研究数据。在研究中，没有发生与手术或产品相关的重大心脏或神经不良事件。12个月后，与术前基线相比，左室射血分数（LVEF）中度或重度降低的患者的LVEF绝对改善率为4.6±9.3（p=0.008）。同样，无论基线LVEF如何，右心室收缩功能指标，包括右心室面积分数变化（RVFAC）和三尖瓣环平面收缩偏移（TAPSE），分别提高了5.5±9.1%和1.5±2.5 mm（两者均p