滁州市医保政策百问百答

问 39、什么是医保的“三个目录”？

答：由于医保基金有限，不可能覆盖所有的医疗需求， 因此为保障参保人员的基本医疗用药需求，合理控制医疗费用支出，规范基本医疗保险用药、诊疗等方面的管理，保证基本医疗保险制度的健康运行，医疗保障部门规定了基本医疗保险对药品、诊疗项目和医疗服务设施的报销范围，俗称“三个目录”。参保人员使用药品、发生诊疗项目或使用医疗服务设施发生的费用，如果属于“三个目录”内的，可以按规定进行报销；不属于“三个目录”内的，基本医保不予报销。

问 40、什么是“起付线”和“封顶线”？对医保报销有什么影响？

答：起付线是指医保基金的起付标准，俗称“门槛费”， 参保人员在定点医疗机构实际发生的政策范围内的医疗费 用，自己要先承担起付标准以下的费用，起付标准以上的部 分再由医保基金按规定、按比例报销。

封顶线是指医保基金的最高支付限额，即参保人员在一个年度内累计能从医保基金获得的最高报销金额。封顶线以外的医疗费用，可由大病补充保险按规定进行报销。一个保险年度内，城镇职工医疗保险基金可报销基数实行累计封顶（含普通慢性病门诊、特殊慢性病门诊、普通住院、按病种付费及大额医疗救助），封顶线 300000 元。城乡居民基金保险报销额度实行累计封顶（含分娩住院、意外伤害住院、特殊慢性病门诊及按病种付费等），封顶 300000 元。

问 41、这些情况下，医保不能报销，您都知道吗？ 

答：我国《社会保险法》第三十条规定下列医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围：

（一）应当从工伤保险基金中支付的；

（二）应当由第三人负担的；

（三）应当由公共卫生负担的；

（四）在境外就医的。

问 42、如何计算住院报销金额？

答：住院报销金额=（政策范围内医药费用-起付线）× 报销比例。

问 43、参保人的医保报销费用，如果超出基本医保封顶线的费用怎么办？

答：超过基本医保封顶线的部分，可根据实际医疗费用负担情况，纳入职工大病保险和城乡居民大病保险范围。大病保险是基本医疗保障制度的拓展和延伸，主要对大病患者高额医疗费用在基本医保支付基础上再给予进一步支付。

问 44、同样是医保参保人，为什么有时候报销比例不一样？

答：可能有以下几种情况：

（一）不同等级的医疗机构，报销比例有所差异。

从效率上讲，有序就医是社会最优选择，国家鼓励患者小病在基层医院看，大病再去大医院看。医保部门为了对患者起到引导作用，设定在基层医院报销比例比在大医院高， 基层医院的起付线比大医院低。因此同样类型的参保人在不同等级的医疗机构里产生的医疗费用，报销比例会不同。

（二）在就诊的医疗机构等级相同的条件下，职工医保和居民医保的报销比例不同。

由于职工医保与居民医保这两个险种在参保和筹资上有差别，职工医疗保险年均缴费要几千元，居民医疗保险年人均缴费只有几百元，因此报销待遇不同。在就诊的医疗机构的等级相同的情况下，报销的比例也不同，职工医保的报销比例要高一些。

（三）在医疗机构和参保类型都相同的情况下，职工医保的参保人是否在职也会对报销比例有影响。

一般来说，职工医保的参保人，退休人员的报销比例比在职职工的高。在同等级的情况下，公立医院和民营医院报销比例一致。医保政策规定，只要是在定点医疗机构就医， 报销比例只与参保人的身份（职工、居民，在职、退休等） 和医疗机构的级别有关，与医疗机构的公立、民营属性无关。因此参保人完全不用担心去民营医院看病报销得少，可以根据自己的需要来选择医院。

问 45、城镇职工和城乡居民医保诊疗项目如何报销？

答：按照安徽省医保办发布《皖医保办发〔2018〕10号》执行。根据基本医疗保险管理需要，《项目目录》设置治疗、检查、综合等 3 个医保统计类型以及完全支付、部分支付、不予支付等 3 个医保支付类型。其中：完全支付类项目全部纳入可报销费用政策范围，部分支付类项目按部分支付类项目按 70-90%的比例纳入可报销费用政策范围（各统筹地区根据基金承受能力确定具体比例），不予支付类项目不纳入可报销费用政策范围。

（一）城镇职工基本医疗待遇及报销

问 46、参加职工基本医疗保险可以享受哪些待遇？

答：（1）门诊慢性病、门诊特殊慢性病医疗费用统筹基金支付；（2）住院医疗费用统筹基金支付；（4）个人账户划拨；（5）职工基本医疗保险待遇基础上，享受职工大额医疗费用补充保险待遇。

问 47、职工医保参保人员变换工作单位发生参保中断， 在中断参保期间发生医疗费用怎么报销？

答：新就业单位在办理职工增员接续医保时，中断时间不超过（含）3 个月，补缴医保费后，中断缴费期间可按正常参保人员享受医保待遇。中断时间超过 3 个月的，中断缴费期间发生的医疗费用医保统筹基金不予以支付。问 48、什么是职工医保个人账户？

答：职工医保个人账户是以参保人名义建立的保险账户，属个人所有，由个人按照基本医疗保险的有关规定使用。个人账户实行社会保障卡或医保电子凭证管理，不得提取现金，个人账户的资金和利息归个人所有，可以结转和继承。

问 49、参保人员如何到定点零售药店配药或购药？ 

答：参保人员可凭处方及社会保障卡、医保电子凭证到定点零售药店按规定配药或购买医保个人账户支付范围内物品，费用直接由定点零售药店划扣个人账户资金。个人账户使用完后，由参保人员使用现金支付。

问 50、职工医保参保人员在市内定点医疗机构住院治疗时，起付线及报销比例是多少？

答：职工医保市内定点医疗机构起付线及报销比例（异地安置人员在安置地定点医疗机构起付线及报销比例与相同）：

退休人员住院起付线按上述类别医疗机构起付线的70%执行。

问 51、职工医保参保人员在市外医疗机构住院时，起付线及报销比例是多少？

答：参保的城镇职工确因病情需要及本市定点医院诊疗水平所限，必须转诊、转院的，应办理转诊、转院手续。

（1）参保人员已在本市二级及以上医院办理转诊、转院手续，前往市域外定点医疗机构治疗的，报销比例按市域内同级别医疗机构和人员类别分别下降 10 个百分点，享受以下报销待遇：

（2）参保人员无手续转院或自行转院（除急诊、急救或属参保人员长期居住外地），前往市域外定点医疗机构治疗的，报销比例再降低 10 个百分点，享受以下报销待遇：

市域外非定点医疗机构起付线 1000 元，报销比例为60%；

对普通住院发生的符合规定的医药费用实行保底报销，保底报销比例为 60%。保底报销实行负面清单制度。

问 52、城镇职工医疗保险转外住院费用报销的办理流程是什么？需要准备哪些材料？

答：（1）转外住院费用报销的办理流程：

①申请：申请人到经办机构服务窗口提交材料，发起基本医疗保险参保人员住院费用手工（零星）报销申请。

②受理：医保经办机构接收并初审材料，审核不通过的， 不予受理并告知不通过原因，审核通过的进行接单受理，建立台账，整理资料，打印《受理通知单》给申请人，推送至业务审核；

③审核：医保经办机构采取按服务项目大类审核或明细项目目录审核等不同方式，根据申请人提交的医院收费票据，住院费用清单，出院小结，转诊转院证明材料，进行初审和复核；

④拨付：医保经办机构审核结束，将材料转交至财务部门，财务服务部门人员再次核对票据信息后支付医疗费用至个人社保卡（或指定银行账户）；

⑤办结：报销费用拨付后，相关材料由财务人员进行存档。

（2）受理材料：①医保电子凭证或有效身份证件或社保卡；②医院发票；③住院费用总清单；④出院小结（住院治疗记录资料）；⑤银行账号。

问 53、未办理异地就医备案登记，常驻异地工作人员、异地安置退休人员、异地急诊抢救或意外伤害产生的医疗费用可以报销吗？

答：可以。

常驻异地工作人员原则上提供参保单位情况说明。患者无单位或单位已撤销，可提供患者本人或代办人书面情况说明。退休后在异地生活且户口已转入居住地的参保人员，可携带异地户口的身份证、户口本或常住人口登记卡，前往医保服务大厅现场办理，或登录安徽政务服务网、国家医保服务平台 APP，皖事通 APP，提前登记备案，申办异地安置待遇。

异地急诊抢救的情形，依据参保患者首诊病历确定。

因意外伤害产生的医疗费用，须填写职工意外伤害住院申请表，道路交通事故需提供交警部门的事故认定书。

问 54、城镇职工医疗保险大病保险的报销范围、计算方式、起付线及报销比例是什么？

答：城镇职工大病保险的报销范围：一个保险年度内， 参保人员负担的合规医药费用累计超过大病保险起付线的部分，大病保险基金分费用段按比例报销。

城镇职工大病保险的计算公式：大病保险报销金额=（参保患者住院及特殊慢性病门诊年度累计医药费用-负面清单费用-基本医保基金支付金额-基本医保起付线-大病保险起付线）×对应分段报销比例。

城镇职工大病保险起付线：一个保险年度计 1 次起付线，大病保险起付线为 26286 元。

城镇职工大病保险报销比例：大病保险起付线以上 5 万元（含 5 万元）以内段，报销比例 60%；5—10 万元（含10 万元）段，报销比例 65%；10—20 万元（含 20 万元） 段，报销比例 75%；20 万元以上段，报销比例 80%，上不封顶。

注：城镇职工大病保险与职工医保已实现一站式结算合并支付，不需参保人员二次办理。

（二）城乡居民基本医疗待遇及报销

问 55、什么是居民医保？

答：居民医保是整合城镇居民基本医疗保险（以下简称

城镇居民医保）和新型农村合作医疗（以下简称新农合）两项制度，建立统一的居民医保（以下简称城乡居民医保）制度，是推进医药卫生体制改革、实现城乡居民公平享有基本医疗保险权益、促进社会公平正义、增进人民福祉的重大举措，对促进城乡经济社会协调发展、全面建成小康社会具有重要意义。

问 56、滁州市的居民医保政策？

答：2019 年 6 月 17 日市政府第 32 次市政府常务会议， 审议并通过了《滁州市居民医保实施办法（试行）》。执行全省统一的城乡居民基本医疗和大病保险待遇政策，明确基金支付范围、年度报销总额、住院医疗待遇、门诊医疗待遇等。

本办法自 2019 年 7 月 1 日起试行，同时废止了滁政〔2017〕79 号文件。

问 57、参保对象有哪些？

答：具有本市户籍且不属于职工医保参保范围的城乡居民，均应依法参加本市居民医保。

非本市户籍但持有本市居住证的城乡居民以及本市行政区域内各类全日制高等学校、中等职业学校、中小学校的在册学生和托幼机构的在园幼儿（以下统称在校学生），也应依法参加本市居民医保。

本市范围内城乡居民不得重复参保、不得重复享受医保待遇。

问 58、大病保险需要另加“大病保险”保费吗？起付线是多少？有“封顶线”吗？报销比例是多少？

答：1、不需要。大病保险所需资金每年从居民医保统筹基金累计结余中划入，参保人个人不用缴费。

2、大病保险起付线 1.5 万元。

3、参保居民患大病发生高额医疗费用，基本医疗保险报销后个人负担的合规医疗费用超过1.5 万元（不含起付线） 的部分给予适度补偿，分段累计报销，起付线以上至 5 万元按 60%、5-10 万元按 65%、10-20 万元按 75%、20 万元以上按 80%，上不封顶。

注：城乡居民大病保险与基本医疗保险已实现一站式结算合并支付，不需参保人员二次办理。

问 59、居民医保住院时，起付标准、报销比例、最高支付限额是多少？

答：1、参保人员住院治疗时，起付标准与报销比例： 市内一级及以下医疗机构起付线 200 元，报销比例 85%； 市内二级和县级医疗机构起付线 500 元，报销比例 80%； 市内三级（市属）医疗机构起付线 700 元，报销比例 70%； 市内三级（省属）医疗机构 1000 元，报销比例 65%。

2、一个年度内，居民医保待遇最高支付限额为 30 万元。

对普通住院发生的符合规定的医药费用实行保底报销，保底报销比例省内医疗机构 45%，省外医疗机构 40%。

问 60、转诊到市外住院时，起付标准、报销比例是多少？

答：参保的城乡居民确因病情需要及本市定点医院诊疗水平所限，必须转诊、转院的，应办理转诊、转院手续。到省内市外住院治疗的，按照市内医疗机构类别起付线增加 1倍，报销比例降低 10 个百分点。

到省外医疗机构住院治疗的，起付线按当次住院总费用20%计算（不足 2000 元的按 2000 元计算，最高不超过 10000 元，报销比例 55%。其中，参保人员在南京市异地联网结算平台内三级医院住院的，起付线按 2000 元执行，报销比例为 55%。未经转诊到市外住院治疗的，报销比例（含保底报销）再降低 10 个百分点。

恶性肿瘤放化疗、白血病、脑瘫康复等患者需要分疗程间段多次住院的特殊病患者，参保年度内同一医院只计一次起付线。

问 61、市域外就医备案的办理流程是什么？需要准备哪些材料？有哪些注意事项？

答：（一）办理流程：1.符合办理条件的参保人员，可由具有转诊资质的协议医疗机构出具转诊意见在协议医疗机构医保办直接申报办理，也可到医保服务大厅现场办理，或登录安徽政务服务网、国家医保服务平台 APP，皖事通APP 申报；

2.医保经办机构受理后审核，审核通过的将申请人异地就医信息备案上传并通知参保人员，审核未通过的告知原因（或在定点医疗机构直接办理并通过信息网络系统上传到医保经办机构备案）。

（二）办理材料：1.医保电子凭证或有效身份证件或社保卡；2.具有转诊资质的定点医疗机构开具的转诊转院证明材料。

（三）注意事项：除急诊急救或属参保人员务工（经商） 地、长期居住地外，未办理转诊手续在市域外就医的，报销比例（含保底比例）再降低 10 个百分点。急诊急救的情形， 依据参保患者首诊病历确定。参保人员务工（经商）地、长期居住地，依据务工（经商）地、长期居住地提供的劳动合同、居住证等认定。

（四）在省外医疗机构住院治疗，通过国家平台结算的， 执行就医地医保目录，参保地待遇政策;非国家平台结算的， 执行参保地医保目录和参保地待遇政策.

问 62、普通门诊医疗保险如何报销？

答：在参保地（市、区）域内协议定点的基层医疗卫生机构（含二级乡镇卫生院或社区卫生服务站）、一级及以下定点医疗机构（含村卫生室、卫生服务站）发生的普通门诊医药费纳入居民医保报销范围普通门诊不设起付线，可报销费用报销比例为 55%，单次封顶 30 元（乡镇和社区级、20 元村级），每日限报 2 次，年度封顶 150 元/人。

问 63、参保居民生育补助标准是多少？

答：住院分娩：分娩（含剖宫产）住院定额补助 1000 元，分娩（含剖宫产）时有并发症、合并症的，1 万元以下的按 40%报销，1 万元以上的按同级住院报销比例执行，但不再享受定额补助.

问 64、意外伤害门诊费用的支付对象和支付标准是什么？

答：意外伤害门诊费用只针对在校学生发生的无责任人的意外伤害事故。其门诊医疗费用超过 50 元以上部分、医疗保险基金按 60%，支付每人每年最高支付限额为 3000 元。

问 65、意外伤害住院费用支付标准是多少？

答：意外伤害住院医药费用中的可报销费用的起付线以上部分，按 40%的比例给予补偿，年度封顶 30000 元，不实行保底报销政策，住院费用不纳入大病保险范畴。

注：因见义勇为或执行救灾救援等公益任务而负伤住院的，凭县级或县级以上政府相关部门出具的情节证据，按普通住院报销政策执行。

问 66、残疾人员安装器具有补助吗？

答：有。残疾人假肢、助听器。符合省残联等 4 部门《关于对参加新型农村合作医疗和城镇居民基本医疗保险的残疾人装配辅助器具给予补助的意见》（皖残联〔2009〕4 号） 规定的残疾人，凭定点装配机构辅助器具装配单及发票回参保地经办机构办理报销。报销比例调整为 50%（不设起付线），单次报销限额调整为：每具大腿假肢 1700 元，每具小腿假肢 800 元，7 周岁以下儿童每只助听器 3500 元。