康复科病历书写规范

康复科病历书写规范

康复科病历书写规范

一、住院记录书写要求：

1

．入院记录就是住院病历得缩影，要求原则上与住院病历要求相

同，能反应疾病得全貌，但内容要重点突出，简名扼要。

2

．入院记录由住院医师或进修医师书写，应在病人入院后

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小

时内完成。

3

．对住院病历中与本病无关得资料可适当简化，但与诊断及鉴别

诊断有关得阳性及阴性资料必须具备。

二、再次入院病历与再次入院记录得书写要求：

1

．因旧病复发而再次住院得病人，由住院医师、实习医师书写再

次入院病历，住院医师书写再次入院记录。

2

．因新发疾病而再次入院，不能写再次入院病历与记录，应按住

院病历及入院记录得要求几格式书写，将过去得住院诊断列入既往史

中。

3

．书写再次入院记录时，应将过去病历摘要以及上次出院后至本

次入院前得病情与治疗经过，详细记录于病历中。对既往史及家族史

等可从略，有新情况应加以补充。

4

．再次入院病历与再次入院记录得书写内容及格式同住院病历与

入院记录。

三、表格式病历书写要求：

1

．表格式病历必须包含有住院病历要求得全部内容。

2

．表格式病历由住院医师以上技术职称得医师填写。

3

．表格式病历入院记录内容同住院病历记录得内容。

四、康复住院病历书写要求：康复住院病历就是为有功能障碍，

需要全面康复得住院者而设计得具有专科特点得病历，原则上与住院

病历相同，但康复住院病历书写应突出以下特点与要求：

1

．以病人为中心，重视疾病所引起得功能障碍，在病历上应反映

出功能障碍得性质与程度，患者对功能障碍得适应情况，确定需解决