高血压病例范文（八篇）

入 院 记 录

科别：康复科 病床号：9 门诊号： 住院号：xxxx

姓名：王×× 性别：男 年龄：36 岁 出生地：梓潼 住址：县城某单位 婚况：已婚 职业：干 民族：汉 单位： 发病节气：小寒后 4 天

入院日期：2011 年 1 月 10 日 10:00 记录日期：2011 年 1 月 10 日 11:00 病史陈 述者：患者本人 主诉：右膝关节内固定术后 1 月余 现病史：患者 35 天前在路上行走时， 被一辆摩托车迎面撞倒后致右腿肿胀疼痛 不能站立，立即被 120 急救送入我院外 2 科，经 X 光摄片后提示：右侧髌骨横断性 骨折，遂收入住院治疗，并于 2010 年 12 月 10 日 10:00 在持硬麻醉下行右侧髌 骨内固定术，术后继续给予对症治疗，于今日 10:00 转入我康复科治疗，入院 时症见：患者体形肥胖、拄双拐步入病房、语言清晰、面色红润、纳食尚可、二便 正常。 既往史：既往体健，否认食物药物过敏史及输血史。 个人史：出生于本地，工作于本地，余无特殊。 婚育史：2005 年结婚，育有 1 女，5 岁，均体健。 家族史：否认家族遗传病史。

体格检查

T：37.2℃，P：70 次/分，R：21 次/分，BP：120/75mmhg 望、闻、切诊：患者体形肥胖，营养良好，神志清楚、面色红润、精神较好， 语言清晰，舌质青紫，苔白腻、脉涩。皮肤粘膜无黄染，未见斑疹及瘰疬，浅表淋 巴结无肿大，气管居中、颈项无强直，胸廓对称无畸形，双肺呼吸音清晰，未闻及 干湿罗音，心律 70 次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹部膨隆，肝 脾未扪及肿大，脊柱无畸形，肛门

生殖器未见异常，各生理反射存在，病理反射未 引出。 专科检查：右膝关节略肿胀，局部皮色微红、扪之皮温稍高，右浮髌试验（+） ， 右膝关节活动度减小， 邻肢角度为 1600， 右膝单腿直立试验 （+） 并伴运动性疼痛， ， 疼痛 4 级。 实验室检查：X 光摄片示：骨折部位对位对线良好，钢板，钢钉无移位（术后 检查） 中医辨病辩症依据：此病属于中医膝痹范畴，证属气滞血瘀。因患者为一青年 男性，遇外伤后致膝部骨断筋伤，运动失续，骨错位筋离槽，又进一步导致气血 淤滞，不通则痛而发为本病，后虽做了骨折内固定术，但气滞血瘀之症仍需百日之 养。舌质青紫、苔薄黄、脉涩均符合血瘀气滞之象。 西医诊断依据：1、病史：右膝关节内固定术后 1 月；2、症状、体征：右膝关 节略肿胀，局部皮色微红、扪之皮温稍高，右浮髌试验（+） ，右膝关节活动度减小， 邻肢角度为 1600，右膝单腿直立试验（+） ，并伴运动性疼痛，疼痛 4 级。 ；3、实验 室检查： 光摄片示：骨折部位对位对线良好，钢板，钢钉X 入院诊断：中医诊断：膝痹(气滞血瘀型)。 西医诊断：1、右侧创伤性膝关节炎 治则治法：活血化瘀，行气止痛 1、方药：当归 15g 川芎 10g 桃仁 10g 红花 10g 赤芍 15g 乳没各 10g 地龙 10g 元胡 10g 续断 30g 土鳖虫 10g 甘草 3g 骨碎补 15g 2、针刺治疗：右犊鼻、右足三里、右阳陵泉、右三阴交、双合谷、 右阴陵泉、右阴谷 一日一次，每次 30 分钟，用泻法，15 天一疗程 3、中药离子导入治疗+骨关节治疗仪治疗 4、膝关节骨折后康复训练 辩症调护：清淡高钙饮食，调情志，适运动。 2、右侧髌骨内固定术后 医

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