【专家笔谈·儿童重症支原体感染】肺炎支原体感染后的少见并发症

MP感染后可引起肺内、肺外多种并发症。MP感染后肺部临床表现包括咳嗽、高热、咳痰及胸部影像学改变，也可合并气胸、脓胸、肺不张、胸腔积液及坏死性肺炎等并发症，引起呼吸衰竭危及患儿生命。MP感染的患儿中，45.0%～48.8%的患儿会出现肺外表现，可能累及全身几乎所有的脏器，包括神经系统(10.7%)，消化系统(35.7%)，血液系统(21.4%)，心血管系统(12.5%)，皮肤黏膜(1.8%)，泌尿系统(37.5%)等[ 4] ，各系统并发症如表1所示。

2　MP感染后各系统罕见并发症

2.1　呼吸系统

肺栓塞(pulmonary embolisms，PE)为MPP不常见的并发症，因儿童PE症状不典型，难以与原有肺炎区别，常被误诊、漏诊 [ 3] 。

PE是由内源性或外源性栓子由原本部位脱落阻塞肺动脉引起肺循环及右心功能障碍的临床综合征，在儿童PE症状不典型，当大面积栓塞时可能出现气促、胸痛、咯血等典型症状，而较小的栓子栓塞往往因临床表现较轻而被漏诊。诊断PE的常规方法有通气-灌注扫描、肺血管造影剂及肺动脉造影(CT pulmonary angiography，CTPA)，CTPA作为PE诊断的首选方法，典型的影像学表现为肺动脉出现低密度的充盈缺陷，包围在血流内，形成轨道征，或者肺动脉完全截断，远端血管完全不显影(图1)。研究发现MPP合并PE的患儿中，血栓较常见于肺实质内，多见于亚段及远端分支的肺动脉小血栓 [ 6] 。

图1 1例肺炎支原体肺炎患儿CT影像 [ 7]

2.2　神经系统

神经系统并发症中脑炎是最常见的一种。儿童脑炎病例中有5%～10%归因于肺炎支原体感染。罕见并发症包括伴胼胝体压部可逆性病变的轻度脑炎/脑病(mildencephalitis/encephalopathy with a reversible splenial lesion，MERS)、急性横贯性脊髓炎(acute transverse myelitis，ATM)、眼阵挛-肌阵挛综合征等。

MERS是一种临床影像综合征，根据影像学受累部位分为MERSⅠ型及MERSⅡ型 [ 8] 。该疾病临床表现无特异性，可表现为发热、头疼、呕吐、惊厥、意识障碍等急性脑炎或脑病症状，诊断主要依靠影像学检查，胼胝体压部可逆性病灶为该疾病的特征性改变。MERSⅠ型仅有胼胝体压部受累，MERSⅡ型少见，除了胼胝体压部可见不同部位脑白质异常。MERS病因主要为感染，既往研究证实以轮状病毒及流感病毒居多。近期Ueda等 [ 9] 报道了MP感染后出现MERS的2例病例，2例患儿均在确诊MPP感染后，无明显诱因出现了神经系统异常表现如幻觉、嗜睡、抽搐、意识障碍等，随访头颅MRI提示胼胝体异常病变( 图2A-D)，但在治疗3 d后患儿神志完全转清，第7天随访头颅MRI胼胝体病变消失，并未遗留神经系统后遗症；另1例患儿为MERS Ⅱ型(见图2E-H)。

图2 肺炎支原体感染后伴胼胝体压部可逆性病变的轻度脑炎/脑病患儿头颅MRI影像 [ 9]

ATM是一种免疫介导的脊髓疾病，表现为运动、感觉和自主神经功能障碍的急性发作。大约20%的ATM病例发生在儿童，每年的发病率为2%。近期有报道MP感染后可引起MP相关性ATM，该患者出现急性发作性单侧弛缓性肌无力，无感觉或自主神经改变，提示急性弛缓性脊髓炎 [ 10] 。脊髓MRI是诊断ATM的重要工具，病变多为中心部位，示T2信号强度高，涉及灰质和邻近的白质。MP-相关性ATM通常涉及胸髓，多发生在MP感染后2～4周。

眼阵挛-肌阵挛综合征是一种罕见的神经系统疾病，其特征是眼球不自主、不规则的多方向运动，肌阵挛主要影响头部和躯干肌肉，出现小脑性共济失调的症状，尤其是站立和行走能力差。该综合征发现于6～36个月婴儿的神经母细胞瘤以及成年人的各种类型恶性肿瘤。但最近研究证实该综合征与MP感染有关，而发病机制与MP感染后的免疫损伤有关 [ 11] 。

2.3　皮肤

MP感染所致的皮肤异常主要涉及体表皮肤、口咽部黏膜及泌尿生殖道等，主要见于荨麻疹、过敏性紫癜、多形性红斑等。

Stevens-Johnson综合征(Stevens-Johnson syndrome，SJS)，可能是MP感染后较罕见但最严重的肺外并发症，主要表现为发热、结膜炎、口腔炎、全身性大疱性皮肤病灶(有时表现为微斑和平坦的非典型病灶)，受累范围