抑郁症的诊断及治疗文献综述

2023-09-18 08:56| 来源: 网络整理| 查看: 265

（云南省精神病医院云南昆明 650224）【摘要】通过文献查阅方法，了解国内外近14年对抑郁症的研究现状，回顾、总结和探明抑郁症的定义、诊断、治疗方面的研究进展。结果:目前对抑郁症的诊断标准有ICD-10、CCMD-3、DSM-Ⅳ或DSM-V，三类诊断标准对抑郁症的症状描述大体一致，只是CCMD-3把“性欲减退”纳入症状标准，而其他两类诊断标准则没有提及此症状；关于抑郁症的治疗主要以药物治疗为主，非药物治疗为辅，药物与非药物治疗相结合是现在及今后抑郁症治疗的必然趋势。【关键词】抑郁症；诊断；治疗；文献综述【中图分类号】R749 【文献标识码】A 【文章编号】1007-8231（2017）04-0005-03 抑郁症是较为严重的心理卫生问题之一。近年来，随着社会经济的发展进步，人民生活水平不断提高、生活节奏不断加快，社会竞争也日益激烈，精神疾病患者也逐渐增多，抑郁症患者的发病率也呈明显上升趋势。因此，为了提高抑郁症的认识、诊断和治疗水平，本文检索万方数据库系统2000-01/2014-02关于抑郁症相关研究的文献，对抑郁症的定义、诊断、病因及治疗方面的研究进展进行综述。 1.抑郁症的定义及其诊断抑郁是心理学或精神病学术语，著名心理学家马丁·塞利曼将抑郁症称为精神病学中的“感冒”。抑郁症(Depressive Disorder)是一种常见的以抑郁情绪为主的心境障碍或情感障碍。其核心症状，即所谓的“三低”症状，是情绪低落、思维迟缓、意志行为减退等心理症状。同时，抑郁症患者也可有许多躯体症状，如睡眠障碍、厌食、体重下降、性欲减退等，并伴有相应的认知和行为改变，可有精神病性症状（如幻觉、妄想）。病情严重者可伴有自杀观念和行为，且具有较高的发病率和复发率。广义上的“抑郁症”是指一大类心理障碍，通常统称为“情绪障碍”，包括重抑郁症状（轻度抑郁）、抑郁性神经症（中度抑郁）和抑郁性精神病（重度抑郁）；狭义上的抑郁症是指重性抑郁症。轻微抑郁没有长期影响，严重的抑郁则可导致长期的生理、情绪及严重的心理健康问题。抑郁症的诊断标准主要有：国际疾病分类第10版(ICD-10)、中国精神障碍分类与诊断标准(CCMD-3)和美国精神障碍诊断统计手册(DSM-Ⅳ和DSM-V)。国际疾病分类第10版(ICD-10)规定：（1）抑郁发作的一般标准是：a.持续发作须持续至少2周；b.在患者既往生活中，不存在足以符合轻躁狂或躁狂标准的轻躁狂或躁狂发作；c.不是由于精神活性物质或器质性精神障碍所致。（2）抑郁发作的核心症状：a.抑郁心境；b.对平日感兴趣的活动丧失兴趣或愉快感；c.精力不足或过度疲劳。（3）抑郁发作的附加症状：a.自信心丧失和自卑；b.无理由的自责或过分和不适当的罪恶感；c.反复出现死或自杀想法，或任何一种自杀行为；d.主诉或有证据表明存在思维或注意力降低，例如犹疑不决或踌躇；e.精神运动性活性改变，表现为激越或迟滞（主观感受或客观证据均可）；f.任何类型的睡眠障碍;g.食欲改变（减少或增加），伴有相应的体重变化。（4）抑郁发作的亚型：轻度、中度、重度抑郁之间的区分有赖于复杂的临床判断，包括症状的数量、类型及严重程度。中国精神障碍分类与诊断标准(CCMD-3)对抑郁发作的诊断如下：以心境低落为主，与其处境不相称，可以从闷闷不乐到悲痛欲绝，甚至发生木僵。严重者可出现幻觉、妄想等精神病性症状。某些疾病的焦虑与运动性激越很显著。（1）症状标准（以心境低落为主，并至少有下列4项）：a.兴趣丧失、无愉快感；b.精力减退或疲乏感；c.精神运动性迟滞或激越；d.自我评价过低、自责，或有内疚感；e.联想困难或自觉思考能力下降；f.反复出现想死的念头或有自杀、自伤行为；g.睡眠障碍，如失眠、早醒，或睡眠过多；h.食欲降低或体重明显减轻；i.性欲减退。（2）严重标准：社会功能受损，给本人造成痛苦或不良后果。（3）病程标准：a.符合症状标准和严重标准至少已持续2周；b.可存在某些分裂性症状，但不符合分裂症的诊断，若同时符合分裂症的诊断标准，在分裂症状缓解后，满足抑郁发作标准至少2周。（4）排除标准：排斥器质性精神障碍，或精神活性物质和非成瘾物质所致抑郁。美国精神障碍诊断统计手册(DSM-Ⅳ）对抑郁发作的诊断如下：（1）至少2周期间内，同时出现下列症状5项（或5项以上），且呈现由原先功能的改变：a.忧郁心情；b.失去兴趣或喜乐（前两项症状至少应有其中之一）；c.非处于节食而明显体重下降或体重增加（如一个月内体重变化量超过5%），或几乎每天都食欲减少或增加；d.几乎每日失眠或嗜睡；e.几乎每日精神运动性激动或迟滞；f.几乎每日疲累或失去活力；f.几乎每日有无价值感，或过分或不合宜的罪恶感；g.几乎每日思考能力或专注能力减退，或无决断力；h.反复想到死亡、重复出现无特别计划的自杀意念、有过自杀尝试，或已有实施自杀的特别计划。（2）此症状不符合混合发作标准。（3）此症状造成临床上重大痛苦，或损害社会、职业或其他重要领域功能。（4）此障碍并非由于某种物质使用（如物质滥用、临床用药）或一种一般性医学症状（如甲状腺功能低下）的直接生理效应所造成。（5）此症状无法以伤恸反应作更加解释。三种诊断标准对抑郁症的症状描述大体一致，其典型症状有3个：抑郁心境或激惹心境、兴趣或快感缺乏、精力减退或疲乏感，其它伴随症状有体重或食欲变化、睡眠障碍、精神运动性激越或迟滞、无价值感或内疚、思维能力或注意力减退、犹豫不决、反复思考死亡或自杀观念等。但是，在中国精神障碍分类与诊断标准(CCMD-3)对抑郁发作的症状标准中，性欲减退是其中症状之一，而其他两种诊断标准没有提及此症状。值得注意的是，抑郁症除了情绪低落、思维迟缓、意志行为减退等心理症状外，也可有许多躯体症状，如失眠、食欲不振、疼痛等。国外研究中，抑郁症的躯体症状发生率相差较大，如Greden的研究提示69％的抑郁症以躯体症状为唯一主诉，即使直接询问，仍有11％的患者否认有抑郁症的心理症状。 Stewart的研究则提示日本人和美国人的抑郁症躯体症状率分别为27％和9％。由于大多数抑郁症患者常以躯体症状作为首诊主诉，而以躯体症状为主诉的抑郁症有相对隐蔽性，所以这些躯体不适常掩盖抑郁症状，使患者得不到正确的诊断和及时处理，这是临床医生尤其是综合医院非精神科医生和基层内科医生误诊或漏诊的主要原因。所以，全面掌握病情，遵循生物一心理一社会医学模式，早期识别抑郁症患者躯体化症状等，有利于抑郁症患者的早期治疗。 2.抑郁症的治疗抑郁症作为一种多因素异质性疾病，其临床疗效常受到来自生物-心理-社会等因素的影响。目前关于抑郁症的治疗主要分为两大类：药物治疗和非药物治疗。 2.1 药物治疗抗抑郁药是治疗抑郁症的主要药物，近年来药物作用机制、药物疗效、安全性等方面得到飞速发展，能选择更多的药物来治疗抑郁症，从而为临床提高疗效、减少药物副反应、减少疾病复发率提供了更多的手段。抗抑郁药按合成年代可分为两代：第1代包括早期不可逆性TCA和MAOI；第2代包括新型可逆性MAOI(如吗氯贝胺)、选择性5-HT再摄取抑制药(SSRI)、新一环类(如文拉法辛)、新二环类(如曲唑酮)、新三环类(如美利曲辛)、新四环类(如马普替林)等。抗抑郁药按化学结构主结构环的联环数可分为：一环、二环、三环、四环类等。

期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆抗抑郁药按作用机制可分为：选择性5-HT再摄取抑制剂(SSRIs)、NE再摄取抑制剂(NRIs)、多巴胺再摄取制剂(DRIs)、5-HT及NE再摄取抑制剂(SNRIs)、5-HT2A拮抗剂和5-HT再摄取抑制剂(SARI)、NE能和特异性5-HT拮抗剂(NaSSA)、NE和多巴胺再摄取抑制剂(NDRI)、非选择性作用于5-HT及NE（如TCAs(三环类抗抑郁药）、MAOI（单胺氧化酶抑制剂）及肾上腺拮抗剂素）。抑郁症的治疗一般均主张单一用药，仅当用两种作用机制相同的药物治疗无效时，才可考虑使用两种作用机制不同的抗抑郁药联合治疗，但应时刻关注这两种药物的相互作用。通常，临床上也可在原有抗抑郁药治疗的基础上，加用心境稳定剂，如丙戊酸钠或锂盐，也可加用非典型抗精神病药物、甲状腺素、５羟色胺1A激动剂坦度罗酮或丁螺环酮进行治疗，都可获得良好疗效。部分有严重自杀倾向的抑郁症及难治性抑郁症（TRD）可在药物治疗的基础上联合使用改良电抽搐（MECT）治疗及心理治疗。临床上很关注抗抑郁药的临床作用，尤其强调临床痊愈、药物安全性及病人社会功能的康复。药物治疗虽能有效地改善患者的抑郁症状，但停药后容易复发，且很多药物有明显的副反应，即使越来越多的疗效好、副反应轻的新型抗抑郁药物不断地被研发并运用于临床，但仍然存在一些抗抑郁药物难以解决的问题。 2.2 非药物治疗：目前，对抑郁症的非药物治疗方法主要有心理治疗、睡眠剥夺治疗、光疗、电休克治疗（ECT）等，虽然这些方法不能完全代替药物治疗，但几者结合起来可以更好地缓解抑郁症状、恢复社会功能并预防复发。 2.2.1心理治疗随着“生物”医学模式向“生物一心理一社会”医学模式的转变，临床工作者应重视抑郁症发病的社会心理因素，有针对性地对患者进行心理干预。在临床实践中，心理治疗的实施有赖于具备专业资质的心理治疗师，并针对不同抑郁症患者的具体情况，有的放矢的制定相应的治疗方案。Pampallona S等研究发现，药物治疗联合心理治疗比单独药物治疗对抑郁症患者有更好的疗效，心理治疗增加了药物治疗的依从性。目前主要使用以下心理疗法对抑郁症患者进行治疗：（1）认知行为治疗（CBT）：（CBT）是指治疗师运用认知重建的方法来纠正患者歪曲的信念，教给患者改善行为的技能和方法包，括自我评估、自我监督、自我加强、言语的自我指导及问题解决策略等。CBT的治疗重点是了解患者曲的思维及信念，应用认知行为技术改变不合理的思维及伴有的情感、行为，尤其要重视患者没有意识到的思维及信念体系（即认知图式）。CBT的疗效可能受患者负性认知程度的影响，是目前较为一致认同的对抑郁症具有良好疗效的心理疗法。（2）人际关系心理治疗(IPT)：IPT假定抑郁症的产生及发展都受到患者与其他重要他人间的人际关系的影响，抑郁症总与失落、变动及缺乏亲密支持性的人际关系相关。通过改变患者在这些关系中的行为方式，可改善患者的人际关系，从而改善情绪障碍。该理论强调改善患者人际交往缺乏的状况，如学会表达自我主张、拒绝不合理要求、主动承担责任等，用于患者的自卑及社交回避行为的处理，帮助其用社会认可的方式来表达思想、感情。IPT的核心技术包括：改变交流方式、解决人际关系问题、人际交往清单、心理健康教育、减少患者角色、促进家长参与等，需要时也可使用一些特殊的技巧，如人际交往试验、探索技能、角色扮演等。（3）家庭治疗：家庭治疗的目的是通过选择适当的交往、互动模式，使家庭成员间重新建立一种更加适当的功能关系。该治疗重点在于使抑郁症患者家属对患者的病因、病情、治疗、预后进行全面的了解和认识，提高家属对患者治疗过程的配合程度。治疗以干预性谈话为主，对家庭的主要家属(对患者具有最大影响的人)要重点进行干预。要求家属对患者的治疗过程给予积极地配合，及时鼓励其出现的良好认知、情绪、行为等，对其出现的一些不良情绪及退缩行为，给予正面的理解、引导，培养其信心和勇气，直面困难，同时造就良好的家庭氛围，使其能对家人产生充分的理解和信任。最终提高患者的家庭角色感和责任感，最大程度上恢复患者的家庭及社会功能，其疗效主要从目前存在的问题及与问题相关的关系模式是否发生改变2个方面进行判断。郭克锋等的研究表明，家庭治疗对抑郁症患者的家庭功能，尤其是家庭亲密度有显著地改善。（4）团体心理治疗：团体心理治疗(又称集体心理治疗)，是使个体在同性质团体的安全氛围下．认识并改变不良的人际模式，提高人际交往技巧及解决人际问题的能力。团体心理治疗已在临床心理干预中被广泛使用，其具有个体治疗所不具有的优势。团体是具有共同特质的人集聚在一起的群体，与其他成员的交往就是一种社会交往，是个可倾吐心事的地方，为成员提供必要的社会支持，能治疗成员的社会退缩，打破其自我封闭的恶性循环。情感支持是团体心理治疗产生疗效的最关键因素，是通过成员间的互动来实现治疗目标。团体心理治疗中，成员更容易表露、接纳、相互支持彼此，通过与其他成员讨论各自的成长经历、对生活的价值观及意义等，让成员体会到自己并不孤单，有同盟跟自己一起承受、面对抑郁症，获得归属感，并增加成员对抑郁症的了解和认识，学习一些多方位解决问题的方法；另外，在团体中帮助他人也会增强成员的自我价值感，克服自卑心理，从而使抑郁症状得以改善、社会功能有所恢复。 2.1.2体育运动体育运动能使大脑边缘系统产生大量的内啡肽，这种物质可增加人的愉快感、幸福感，缓解抑郁情绪。 2.1.3音乐治疗目前常用的音乐治疗主要有：接受式音乐治疗（即聆听法）、结合音乐的主动表演法、培养专门的音乐技能法。音乐可通过声波规律的频率变化作用于大脑边缘系统等相关脑区，提高神经细胞的兴奋性，改善新陈代谢、内分泌等身体机能，促进人体生理、心理的和谐，能直接或间接地改善和调节情绪；另外，音乐能唤起个体潜意识中存在的东西，使人产生意象、联想，诱导出与人的情绪状态相对应的联想、回忆，从而使负性情绪得以宣泄。音乐治疗符合青少年的年龄特征及需求，在青少年群体运用较多。 2.1.4电休克治疗（ＥＣＴ） ECT可作为严重消极、自杀、木僵、拒食等重型抑郁病人的首选治疗，对TRD也应联合ECT治疗，但目前ＥＣＴ治疗抑郁症的安全性还存在争议。有人认为ＥＣＴ是安全效的治疗方法，因为研究发现：ECT短期疗效优于药物治疗，双侧ECT治疗的疗效优于单侧ECT治疗，ECT治疗次数多的患者疗效优于治疗次数少者；经过ECT治疗的抑郁症患者，其短期预后较好，约90％的患者在l～2年内缓解；在80％～90％的情况下，ECT对重度抑郁症患者都是有效的；与单用药物治疗相比，MECT合并药物治疗起效更快、痊愈率更高，采用维持性MECT治疗还有助于防止抑郁症的复发。但有人认为ECT是无效且伤害大脑的治疗方法，因为其可导致患者神经认知功能障碍（尤其表现在部分记忆丧失）及全身麻醉带来的相关风险。总之，目前关于抑郁症的治疗主要是以药物为主，以非药物治疗为辅，药物与非药物治疗相结合是现在及今后治疗抑郁症的必然趋势。

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