【以案说医】彭力平：治疗陈旧性骨折并坏死经验

　　▲彭力平 广东省名中医，1982年毕业于湖南中医学院（现湖南中医药大学），深圳市中医院骨伤科主任中医师、教授、研究生导师，获“广东省名中医”“深圳名医”“深圳市名中医”称号。在中医及中西医结合诊断、治疗运动系统伤病方面有丰富的临床经验，对骨折手法复位、伤病中药治疗等有深入研究，主张“能中医不西医，重外治少服药，先手法慎手术”。

　　医案是中医临床实践的记录，体现了诊疗过程中理、法、方、药的具体运用，是医家诊治疾病思维过程的表现。历代名家医案是中医药宝库中的瑰宝。我们推出【以案说医】栏目，以期传承精华，启迪我辈，共同进步。

　　【基本资料】

　　刘某，男性，时年28岁。

　　患者因右踝足受伤后疼痛、跛行2年来诊。患者2年前因坠落伤致右踝足肿痛、不能行走，照片后诊断为距骨、跟骨骨折，实施了手法复位、石膏托外固定，虽肿痛渐有好转，但跛行明显，不能远行。

　　首诊证候

　　检查：右踝足短缩1厘米、无红热肿胀，有轻度压痛及纵轴叩击痛，足纵弓基本消失，碎步跛行，舌淡红，苔薄白，脉弦。X线照片及CT扫描显示右距骨有明显坏死塌陷及硬化，跟骨畸形愈合，足纵弓消失。

　　诊断：右距骨陈旧性骨折并坏死、右跟骨陈旧性骨折畸形愈合。

　　【治疗方法】

　　考虑到距骨坏死已久、塌陷和硬化无法恢复，为减轻痛苦，适于施行距下关节融合、跟骨截骨成形术。为了尽可能地恢复踝足正常外形、保留胫距关节活动能力，术前进行了3D打印及模拟手术，模拟手术表明，只需2枚螺钉、1块钛板就能稳定固定，并且只需1块植骨材料就能填补距骨塌陷所导致的高度丢失和跟骨外翻畸形。彭教授带领术组人员参照模拟手术实施并顺利地完成了手术，术中检查内固定稳固，足纵弓改善。术后随即按照三期辨证口服中药，多次照片复查显示内固定稳定、踝关节高度及足纵弓有所恢复。术后3天即开始扶双拐下地活动并活动膝关节。切口愈合后用中药活血温筋散泡足并逐步活动踝足。

　　【疗效随访】

　　3个月后复查，已经弃拐步行，足踝无疼痛，步态基本正常。照片显示距跟内固定稳固、关节间隙消失，踝关节高度恢复正常。

　　心得体会：

　　距骨骨折后容易导致骨坏死，需定期照片2年以上，以及时发现骨坏死并做对应处理。此例骨折后照片复查不系统，迟迟未诊断出距骨坏死并予相应治疗，终至距骨坏死、塌陷和硬化，形成不可逆改变，足跟也出现明显畸形，导致疼痛跛行，需行关节融合、跟骨截骨术。

　　此类手术常规使用髓内钉或钢板固定融合后的距骨上、下关节，手术范围大，容易导致踝足功能损失，手术材料费用也较昂贵。通过最近兴起的3D打印技术，医生可以在术前3D造模并在模型上模拟手术。此举对提高手术准确性、减少手术用时、减少创伤、做好材料准备等都有明显的促进作用。此病例通过此项技术辅助，较以前常规术式的手术范围更加局限，固定更加灵巧，效果更加优良，康复更加迅速。特别是保留了距骨较为完好的上部结构及胫距关节面，最大限度地保留了踝关节功能，还在完成距跟关节融合时，改善了跟骨外翻、纵弓减小等畸形，增加了距跟高度，为正常行走提供了良好的功能力学基础。让患者以最小的代价获得最大的治疗效果，是手术医生的最高追求。

　　郑重申明：

　　由于每个人的体质和病情不同，本案中的方药和剂量仅适用于本案病人当时的病情。未经中医辨证诊治，不得照搬使用本案中的处方和剂量。广大读者如有需要，应前往正规医院诊治，以免贻误病情。■

　　（本案编写：彭力平、余阗）

　　【来源：深圳市中医院，指导专家：彭力平 主任中医师】