如何书写个案护理报告.ppt

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L/O/G/O个案护理论文撰写个案护理论文撰写东区病房手术室东区病房手术室宋萍伟宋萍伟主要内容主要内容主要内容主要内容1.什么是个案什么是个案护理？

理？

2.如何撰写个案如何撰写个案护理理报告？

告？

3.个案个案护理理报告的写作格式告的写作格式4.范例分享范例分享什么是个案什么是个案什么是个案什么是个案护护理？

理？

理？

理？

个案护理个案护理是针对临床实践中某个或某几个具有特殊性或典型代表性特殊性或典型代表性的成功病例,总结在护理过程中的经验和体会,是对一个病例的深入剖析,以探索疾病在医护工作中的个性特征和共性规律个性特征和共性规律属于经验型经验型总结如何撰写个案如何撰写个案如何撰写个案如何撰写个案护护理理理理报报告？

告？

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1特殊病例特殊病例（个案护理报告的病例选择，最主要的原则是病例少见特殊，具有新、稀、奇、特等特点。

）病例本身特殊病例本身特殊,经过成功的护理取得良好的效果经过成功的护理取得良好的效果在护理措施上突破常规在护理措施上突破常规,有所创新有所创新,经验可供同行借鉴经验可供同行借鉴

（1）复复杂病例的病例的护理理临床少床少见，患者病情复，患者病情复杂多多变，治，治疗与与护理的理的难度大，但通度大，但通过精心的治精心的治疗与与护理，成理，成为成功成功治愈的案例。

治愈的案例。

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（2）危重病例的）危重病例的监护（3）罕）罕见病例的病例的护理。

理。

（4）常）常见病不常病不常见表表现病例的病例的护理。

理。

（5）药物少物少见不良反不良反应病例的病例的护理。

理。

（6）应用新技用新技术、新、新疗法、新措施病例的法、新措施病例的护理。

理。

（7）误诊误治病例的治病例的护理。

理。

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（8）首）首发病例的病例的护理理首次首次发现的病例，由于缺乏理的病例，由于缺乏理论指指导和和实践践经验，没有，没有现成的常成的常规护理措施，故探理措施，故探讨其其护理理方法有着重要的方法有着重要的实践意践意义。

如2002年11月16日我国广东省佛山市发生的世界首例SARS患者（我国简称“非典”）的护理。

2003年发生的首例禽流感患者的护理。

2009年发生的首例甲型H1N1流感患者的护理。

2015年5月中国确诊首例输入性中东呼吸综合征（MERS）病例的护理。

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2亲护病例病例个案护理报告的病例应来自护士自己亲自参与护理的病例。

个案护理报告的病例应来自护士自己亲自参与护理的病例。

由于亲自护理，亲自记录护理病历，对病例十分熟悉，写由于亲自护理，亲自记录护理病历，对病例十分熟悉，写作才会得心应手。

作才会得心应手。

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3资料完整料完整全面收集资料全面收集资料查阅文献查阅文献（所选病例是否特殊或做法上有无创新，了解他人的相关研究和经（所选病例是否特殊或做法上有无创新，了解他人的相关研究和经验验,获得某些理论上的依据）获得某些理论上的依据）采集病例资料采集病例资料（准确、全面，通过访谈、观察、拍摄等形式）（准确、全面，通过访谈、观察、拍摄等形式）是否值得是否值得报道？

报道？

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4格式熟悉格式熟悉要熟悉个案写作的格式与要求，阅读权威杂志的个案报告，要熟悉个案写作的格式与要求，阅读权威杂志的个案报告，可作为自己模仿写作的范文。

可作为自己模仿写作的范文。

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5彰彰显独特独特个案个案护理理报告告应该用用“怎么做怎么做”的的语气介气介绍自己独特的作法，自己独特的作法，而不而不仅仅是局限于常是局限于常规护理方法的介理方法的介绍。

因。

因为病例特殊，病例特殊，所以需用一些特殊的所以需用一些特殊的护理措施，理措施，仅用常用常规护理往往解决不理往往解决不了了问题。

对特殊病例的独特特殊病例的独特护理，是一种理，是一种创新新尝试，介，介绍独特的新独特的新护理方法，可以彰理方法，可以彰显文章的特色。

文章的特色。

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6评价效果价效果可将护理结果与预期护理目标进行对比，以评价护理效果；可将护理结果与预期护理目标进行对比，以评价护理效果；也可用患者的反应来评价护理的效果，为此需加强护患双也可用患者的反应来评价护理的效果，为此需加强护患双方的互动交流与沟通。

方的互动交流与沟通。

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7认真修改真修改“文不厌改文不厌改”，“玉越琢越美，文章越改越精玉越琢越美，文章越改越精”。

好文章。

好文章是反复修改出来的。

为了提高论文的质量，不仅要自行反是反复修改出来的。

为了提高论文的质量，不仅要自行反复修改，也应虚心请教专家指导后认真修改，以求不断完复修改，也应虚心请教专家指导后认真修改，以求不断完善。

善。

注意事注意事注意事注意事项项-11病例介绍要详略得当病例介绍要详略得当,突出护理突出护理,与主题相呼应与主题相呼应目的是为了让读者更深入地理解后文所介绍的护理措目的是为了让读者更深入地理解后文所介绍的护理措施的背景和依据施的背景和依据,要呼应主题与后面的主要内容要呼应主题与后面的主要内容1例心例心脏移植移植术后随后随访期患者的期患者的心理心理护理理患者手术情况患者手术情况心理社会方面的评估心理社会方面的评估避免照搬医疗病例避免照搬医疗病例,如对病程记录、生命体征、化验结如对病程记录、生命体征、化验结果、用药剂量等进行非常详细的描述果、用药剂量等进行非常详细的描述,却忽视了文章的却忽视了文章的主题主题,没有抓住与护理密切相关的内容没有抓住与护理密切相关的内容注意事注意事注意事注意事项项-22护理措施护理措施突出特殊性措施突出特殊性措施（常规化的护理措施一带而过或不写常规化的护理措施一带而过或不写）注重细节注重细节（详细、具体，避免详细、具体，避免“多关心多关心”、“经常经常”等等）强调强调“做了什么做了什么?

”“如何做的如何做的”而不是而不是“应该做什么应该做什么?

”“护士必士必须向患者解向患者解释吸痰的目的及方法吸痰的目的及方法,以取得合作。

以取得合作。

若若发现心律不心律不齐,血氧血氧饱和度下降和度下降,应立即停止吸痰立即停止吸痰,给予予纯氧吸入。

氧吸入。

”注意事注意事注意事注意事项项-33写自己参与护理的个案写自己参与护理的个案用患者的反应来评价护理的效果用患者的反应来评价护理的效果实事求是的态度实事求是的态度符合投稿或答辩的要求符合投稿或答辩的要求个案个案个案个案护护理理理理报报告的写作格式告的写作格式告的写作格式告的写作格式

（一）前置部分

（一）前置部分文文题；作者；作者；摘要（概述性摘要，摘要（概述性摘要，100字左右）；字左右）；关关键词；英文摘要。

英文摘要。

参考拟投杂志的稿约或已发表的个案个案个案个案个案护护理理理理报报告的写作格式告的写作格式告的写作格式告的写作格式

（二）正文部分

（二）正文部分1前言（前言（300字）字）

（1）病例）病例选择的依据的依据叙述所叙述所选病例是否病例是否为少少见特殊的病例，其特殊性在何特殊的病例，其特殊性在何处。

（2）个案写作的目的与意）个案写作的目的与意义个案个案个案个案护护理理理理报报告的写作格式告的写作格式告的写作格式告的写作格式2病例介病例介绍或或临床床资料（料（500字）字）病例重点介病例重点介绍与与护理有关的内容，不要理有关的内容，不要过多介多介绍医生的医生的诊断治断治疗措施。

病例措施。

病例简介包括：

介包括：

患者一般情况；患者一般情况；病史；病史；医医护过程及效果；程及效果；转归等。

等。

个案个案个案个案护护理理理理报报告的写作格式告的写作格式告的写作格式告的写作格式3护理（理（2000字左右）字左右）4出院指出院指导或家庭康复指或家庭康复指导此部分可并入此部分可并入“护理理”项目中写作，也可不写此目中写作，也可不写此项内容。

内容。

个案个案个案个案护护理理理理报报告的写作格式告的写作格式告的写作格式告的写作格式5讨论、体会或小、体会或小结（300字）字）

（1）特殊病例的）特殊病例的护理特点，与常理特点，与常规护理的不同之理的不同之处。

（2）主要的）主要的护理理问题，护理配合治理配合治疗的重点。

的重点。

（3）重要的或关）重要的或关键的的护理措施，独特理措施，独特护理的理的创新新尝试、新新见解、新作法。

解、新作法。

个案个案个案个案护护理理理理报报告的写作格式告的写作格式告的写作格式告的写作格式5讨论、体会或小、体会或小结（300字）字）（4）护理效果理效果评价，可价，可对比比护理理结果与果与预期期护理目理目标进行行评价，也可用患者的反映价，也可用患者的反映对护理效果理效果进行行评价。

价。

（5）护理体会，理体会，认真真总结护理成功的理成功的经验或失或失败的教的教训，以及能以及能给读者留下的深刻启迪。

者留下的深刻启迪。

（6）概述性）概述性总结，对主要的主要的护理理问题、护理措施、理措施、护理理效果等高度概括地作出效果等高度概括地作出总结（小（小结）。

）。

个案个案个案个案护护理理理理报报告的写作格式告的写作格式告的写作格式告的写作格式（三）后置部分（三）后置部分参考文献。

参考文献。

个案个案个案个案护护理理理理报报告告告告23特殊病例特殊病例特殊做法特殊做法推陈出新推陈出新范例分享范例分享范例分享范例分享24思考与讨论：

思考与讨论：

1.病例的特殊性病例的特殊性2.资料的全面性资料的全面性3.文章的结构与表达文章的结构与表达25