“沪惠保”理赔解读

即日起至7月31日，2023版“沪惠保”已在“随申办市民云”APP开启官方投保通道。2023版“沪惠保”保单自7月1日起生效，8月1日起开启理赔通道。

近期有部分参保人提出了一些与“理赔”相关的问题。“随申办市民云”APP就大家关心的热点问题，作出一一解答。

问：我住院看病总共花费5万多元，那我是否就可以申请到“沪惠保”理赔了？

答：“沪惠保”责任一 “特定住院自费医疗费用保险金”理赔申请条件：

限当地二级及以上医保定点医院普通住院部（注意“沪惠保-关爱版”、“沪惠保-新市民版”该责任指定医院为上海市二级及以上医保定点医院普通住院部住院，具体详见对应版本产品责任）、免赔额1.6万元、年度内可以累计。

首先，一定先用医保结算；

然后，自费部分扣除1.6万免赔额；

最后，超出免赔额的自费部分，非既往症70%赔付，既往症50%赔付，最高赔付100万。

概括来说：

即申请“沪惠保”责任一“特定住院自费医疗费用”理赔的，仅针对自费部分可申请理赔，自付部分不支持！

从何处可以知道住院期间，哪些费用是自费的、哪些又是自负的呢？

可以通过医院出具的收费票据上了解。

以下是上海某医院的住院收费票据，我们可以清楚的看到下方有：现金支付、个人账户支付、医保统筹支付、个人自付、分类自负等信息。

我可以从哪里获取到医院开具的电子收费票据？

“随申办市民云”提供在线查询、下载电子票据。操作步骤：

登录“随申办市民云”APP→进入“我的”频道→点击“我的票据”→点击需要查看的票据下方的“查看详情”→点击“保存图片”即可将电子票据保存至手机相册中

那什么叫“年度免赔额”呢？

年度免赔额是指——被保险人一年保险期间内自行承担的本合同不予赔付的部分，即被保险人住院期间发生的，经基本医保结算的票据中自费医疗费用中的特定药品费、手术材料和检查费的需要扣除年度免赔额，不包括基本医保个人自负和分类自负部分的医疗费用。

2023版“沪惠保”全面升级

降低免赔额

（1）首次参保沪惠保或既往参保2021版、2022版“沪惠保”且保障期间发生赔付（获赔金额＞0元）的参保人群年度免赔额为16000元/年

（2）连续参保2022版、2023版“沪惠保”且保障期间未发生赔付（获赔金额=0元）的参保人群年度免赔额为15000元/年

（3）连续参保2021版、2022版、2023版“沪惠保”且保障期间未发生赔付（获赔金额=0元）的参保人群年度免赔额为14000元/年

2023年5月1日起，“沪惠保2022版”将按照升级后的保障方案对“在途”和“后续新申请”的理赔案件进行审核，按照升级方案进行理赔审核并对既往案件增赔。

如医疗费用满足升级方案保障范围，但还未报案，需主动通过“随申办市民云”APP申请理赔！

我已经发生了相关费用，请问如何申请理赔？

可通过官方投保通道“随申办市民云”APP在线提交理赔申请。

1、登录“随申办市民云”APP→点击进入“我的”频道→点击“我的保单”→点击“理赔申请”

通过“随申办市民云”APP，可在线查询沪惠保保单、在线提交理赔申请等

2、选择您需要理赔的责任，点击“去申请”→根据页面提示要求，填写被保人信息→提交资料→等待反馈结果

通过“随申办市民云”APP，可在线查询沪惠保保单、在线提交理赔申请等

家中老人不太会操作，可以代办理赔吗？

可以为18岁以下的子女，或是为60岁以上的父母代申请。

在申请理赔界面中，点选“代办理赔”，根据页面提示要求，填写被保人信息、提交资料、等待反馈结果

上“随申办市民云”APP可为未成年子女，或60岁以上的父母代办理赔申请

理赔时效多久？

理赔时效从保险公司在收到客户齐全理赔材料后，对性质明确，属于保险责任范围内的事件，将在5个工作日内进行核定。