指南共识｜郭应强教授牵头、15家中心联合发布：一文掌握经心尖入路TAVR手术操作规范

5.1 人工瓣膜位置不当

主要包括瓣膜植入过深或过浅、瓣膜移位进入左心室、瓣膜移位进入升主动脉。主要原因可能与操作不当、人工瓣膜尺寸选择不当、自身瓣膜结构特殊等原因造成。较理想的瓣膜位置一般为瓣架下1/3位于瓣环平面以下，2/3位于瓣环平面以上。若过深、过浅均增加瓣周漏风险，过深还会导致传导阻滞风险增加。瓣膜过浅有可能导致其移位进入升主动脉。瓣膜移位进入左心室、升主动脉可能导致循环崩溃、重要脏器血管堵塞、主动脉夹层等严重并发症[18]。总体来讲，瓣膜过深、过浅如为轻度或微量瓣周漏，瓣膜位置稳定可不做处理，如中度及以上瓣周漏可能需要植入第2枚瓣膜补救。瓣膜移位进入升主动脉的部分患者可使用球囊将瓣膜轻柔推入或拉入降主动脉左锁骨下动脉开口以远释放或固定，然后在主动脉瓣位植入第2枚瓣膜，但该方法为高风险特殊操作，需仔细评估主动脉直径大小、走行情况，慎重使用，以免造成主动脉夹层等更严重的并发症。如移位进入左心室或进入升主动脉经评估无法靠介入办法处理，建议积极开胸处理。开胸前保留导丝或导管在瓣膜内，可避免瓣膜翻转，影响循环。

5.2 瓣周漏

瓣周漏为TAVR术后常见的并发症，中度以上瓣周漏发生率为3.1%～21.6%[19-20]，主要原因有：（1）瓣膜释放位置过深、过浅或同轴性差；（2）主动脉根部结构严重钙化，特别是不均匀钙化导致人工瓣膜无法紧密贴合；（3）选择瓣膜过小[21]。中度及以上瓣周漏均应积极处理。术前良好影像学评估、选择合适的瓣膜，尽量减少因型号选择不合适导致的瓣周漏。操作时定位准确有助于减少瓣周漏，瓣膜植入过深或过浅均可能导致瓣周漏，部分患者可通过“瓣中瓣”技术解决[22]。AS术后即刻瓣周漏可能为瓣膜扩张不完全所致，选择合适球囊后扩可减少或消除瓣周漏[23]。少数患者由于钙化不均匀导致位置局限的瓣周漏，可尝试瓣周漏封堵技术。如介入技术无法解决中重度瓣周漏，可根据患者情况考虑外科手术治疗[24]。

5.3 出血相关并发症

心尖出血主要与心肌组织脆弱、缝合不当、心室肌承受张力能力、荷包位置选择不当等有关。总体而言经心尖途径本身是安全的[25-26]，参照前文所述心尖荷包缝合方法，可以避免绝大多数严重出血。然而，一旦发生心尖撕裂，外科处理非常棘手，尤其是在组织易碎或心尖位置选择不当的情况下，必要时可以通过股股转流，降低左室心肌张力下缝合。当撕裂处视野显露困难，可考虑开胸建立体外循环，心脏停跳下进行无张力修补。

TA-TAVR 在建立外周血管通路时所使用鞘管较小，选择正确的穿刺位置和穿刺技术，一般可以避免严重的外周血管并发症[27]。

5.4 冠脉梗阻

冠脉梗阻是TAVR术后严重并发症，发生率不到1%，但死亡率可达40%～50%[28]，发生原因主要包括自身瓣叶、钙化团块、人工瓣膜等阻挡冠脉开口、钙化碎片脱落堵塞冠脉、主动脉夹层累及冠脉开口等。通常将冠脉开口高度≤10mm，主动脉窦部内径≤30mm，瓣叶长度大于相对应的冠脉开口高度视为冠脉梗阻高风险。术前仔细测量主动脉窦宽度、高度、瓣叶长度及冠脉开口高度等，术中球囊预扩张辅以造影，可预判对冠脉开口可能的影响，对于解剖高危患者应避免行TAVR 手术或提前预置冠脉保护措施[29]。J-Valve或同类有定位件设计的新一代介入瓣膜，定位件可抓捕主动脉瓣瓣叶使其远离冠脉开口，具有一定的冠脉保护作用[30-32]，对冠脉低开口患者经仔细评估冠脉与瓣叶、钙化团块、窦部大小等关系，充分评估风险后，可由经验丰富的术者进行手术。对于已经明确发生堵塞的患者，应立即介入治疗开通冠脉，如不成功需立即中转开胸取出TAVR瓣膜行SAVR[33]。

5.5  脑卒中

TAVR 相关脑卒中经股动脉和经心尖两种途径发生率相近，约3.9%，可能由于主动脉壁粥样斑块脱落、主动脉瓣钙化碎片脱落、长时间低血压或高血压、主动脉夹层累及主动脉弓及分支所致[33-34]。术中充分抗凝、轻柔操作降低斑块脱落风险、避免气泡进入循环系统等措施减少其发生几率。研究[35]报道，脑保护装置可能减少斑块或碎片脱落所致卒中。一旦发生卒中，及早请神经科医生参与治疗。

5.6 传导阻滞

传导阻滞是TAVR 手术的常见并发症之一，瓣膜释放后对传导系统的压迫是产生的主要原因[36]。表现为新发或加重的传导阻滞等，一旦出现Ⅲ度房室传导阻滞，则需考虑安装永久起搏器治疗。有研究[37]表明TAVR术后30d永久起搏器植入率高达15%，影响患者生活质量。J-Valve相较于经股动脉瓣膜产品，永久起搏器植入率显著降低[6,38]，可能原因为：（1）定位件夹持瓣叶提供一定的纵向支撑力，瓣膜选择不需要过大的oversize；（2）定位件辅助定位可避免瓣膜过深。避免人工瓣膜释放位置过深、避免选择直径过大的瓣膜可减少传导阻滞发生率。对术前已存在右束支传导阻滞的患者，选择该类短支架瓣膜可能降低安置永久起搏器几率。

5.7 循环崩溃

循环崩溃可见于心功能差、电解质紊乱、小左心室、AS患者球囊扩张后重度反流、冠脉梗阻等患者，随着外科及麻醉技术提高，大多数患者可以避免，可参照《心尖入路经导管主动脉瓣植入术麻醉管理规范》[11]相关内容以预防为主，但同时必须做好紧急预案。因球囊扩张后主动脉瓣重度反流引起的循环崩溃，应快速释放瓣膜，瓣膜释放后多可恢复；如系冠脉梗阻，需紧急处理冠脉问题。循环崩溃后，如药物处理后仍不能维持循环稳定，建议快速经股动静脉建立体外循环或体外膜肺氧合（extracorporeal membrane oxygenation，ECMO）辅助下完成瓣膜植入，术毕根据情况决定继续ECMO支持或术中撤离[39]。