获得性血栓性血小板减少性紫癜的研究进展

血栓性血小板减少性紫癜（TTP）是一种累及全身多器官系统的血栓性微血管病，以血小板聚集引起弥散性微血管内血栓形成、导致脏器缺血为特征[1]，经典的五联征包括血小板减少、微血管病性溶血性贫血（MAHA）、神经精神症状、肾脏损害及发热。TTP分为先天性和获得性，其中获得性TTP占绝大多数。获得性TTP的诱因包括感染（EBV、HIV或其他病原体）、恶性肿瘤、妊娠、药物（氯吡格雷等）、自身免疫性疾病等。少部分获得性TTP患者可无明显诱因。未接受治疗的TTP患者，病死率可高达90%。作为威胁生命的急重症，提高对该疾病的意识、早期诊断和足够强度的治疗是挽救患者生命的关键。

一、获得性TTP的发病机制

与血管性血友病因子（VWF）裂解蛋白酶（ADAMTS13）基因突变引起ADAMTS13活性缺乏的先天性TTP不同，获得性TTP是由获得性自身抗体引起ADMATS13活性后天下降所致[2]。ADAMTS13的自身抗体可通过直接抑制ADAMTS13的活性而导致TTP的发生[3]，也可通过调理作用增加ADAMTS13在体内的清除[4]。当ADAMTS13活性下降，微血管内VWF的剪切出现障碍，形成超大分子VWF（ULVWF），导致病理性血小板聚集，从而产生微血管血栓及相关脏器损害。近年来有研究者应用ADAMTS13的抑制性抗体成功建立获得性TTP动物模型（狒狒），表现为重度血小板减少、MAHA和LDH水平升高；免疫组化显示肾脏、心脏、脑和脾脏内广泛的富血小板和VWF的血栓形成，进一步证实ADAMTS13抑制性抗体在获得性TTP中的致病作用，为血浆置换、免疫抑制剂的应用以及通过抑制VWF多聚体与血小板的结合来治疗获得性TTP提供了理论支持和新药研发的动物模型[5]。

二、获得性TTP的诊断

1．获得性TTP的症状：获得性TTP患者初诊时仅有5%~20%的患者表现为经典的五联征，且这一概率随着诊断水平的提高而进一步降低。疾病早期出现的症状较少且不典型。TTP临床症状可能单独出现，也可以任意组合且无序出现。总体而言，MAHA和血小板减少是其最常见首发表现，当出现上述两种症状时即应怀疑本病，不能以五联征或三联征均具备时方考虑到TTP的可能性。以不典型症状起病的TTP患者并不少见，如何尽可能地缩短患者从就诊至确诊的时间，使患者获得早期诊断、及时治疗非常重要。

（1）MAHA：MAHA是TTP的典型症状和诊断指标。典型患者外周血涂片中破碎红细胞比例升高（可高于10%）。但患者初诊时可因处于疾病早期、检验技术等原因，外周血涂片未检出破碎红细胞，而是在病程中反复多次检查后方显示阳性结果。此时，需特别留意有无网织红细胞比例、LDH及胆红素水平升高等溶血迹象。临床工作中，需要动态进行外周血涂片检查并与检验人员充分沟通，以提高检出率。

（2）血小板减少：临床工作中经常会遇到血小板减少待查的患者，当PLT