一文总结：肺放线菌病的临床表现、诊断和治疗（附流程图）

肺放线菌病是一类由放线菌所引起的肺部慢性、化脓性、肉芽肿性病变，该病占所有放线菌病的15%。临床上，肺放线菌病的临床症状缺乏特异性，难以与其他慢性或感染性肺部疾病区分，初诊正确率低，极易误诊为肺癌。本文就其临床表现、诊断和治疗等方面内容予以分享。

危险因素和临床表现

肺放线菌病全球均有报道，但在发展中国家更常见，男性患病的风险是女性的三到四倍。本病可发生于任何年龄，高发年龄呈11-20岁和40-60岁的双峰分布，儿童发病罕见。

放线菌属不运动、不形成孢子的革兰氏阳性非抗酸厌氧丝状杆菌，它是人类口腔、胃肠道和泌尿生殖道正常菌群的一部分。仅在组织损伤和正常黏膜屏障破坏发生时才会侵入人体引起感染，其利用黏膜破裂，侵入邻近组织而致病。肺放线菌病主要是由误吸口咽或胃肠道含有放线菌的分泌物或异物，以及来自面颈部或远处部位的感染继发性扩散所致。其危险因素包括口咽部卫生差、误吸风险、潜在肺部疾病、吸烟酗酒、牙科手术、免疫功能低下和先前存在局部放线菌感染。

大多数肺放线菌病患者病情进展缓慢，病程长者可达数年，临床症状及体征缺乏特异性，常见症状包括咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、呼吸困难、盗汗、发热和体重减轻，累及胸膜时可有胸腔积液、脓胸，以及上腔静脉阻塞综合征或心包积液。这些表现类似于常见的呼吸系统疾病如肺恶性肿瘤、肺炎、肺结核等，十分容易误诊及漏诊，病变累及胸膜时，可形成脓胸和胸壁瘘管并排出含硫磺颗粒脓液，累及纵隔则可致呼吸困难或吞咽困难，严重者甚至可导致死亡。

检查和诊断

早期诊断肺放线菌病至关重要，可预防与延迟或漏诊相关的疾病。据文献显示，其临床诊断正确率不到4%-7%，高达1/4的肺放线菌病最初被诊断为恶性肿瘤。诊断肺放线菌病较困难，可根据这几个因素进行鉴别诊断，包括培养阳性，感染组织含硫磺颗粒脓液，与临床和影像学特征的相关性，以及对抗生素治疗的反应。

肺放线菌病的诊断缺乏特异性实验室检查指标，非特异性表现包括贫血、白细胞增多、C反应蛋白（CRP）和红细胞沉降率（ESR）升高。

肺部放线菌病的影像学检查不能确诊，但有助于评估病变位置和严重程度，以便进行活检和评估对治疗的反应。影像学表现通常为非特异性，胸部X线检查常呈团块或大片实变影、空洞，可跨叶分布，CT常表现为中央坏死的肿块影，多位于肺外周，肿块可见分叶或毛刺，可伴空洞、肺不张、纵隔或肺门淋巴结肿大、胸膜增厚和胸腔积液等。空洞-悬浮气泡征是其特征性表现。

肺放线菌病需与以下疾病相鉴别，①肺癌：分叶、毛刺、胸膜凹陷征更常见，癌性空洞壁常厚薄不均、内壁凹凸不平或呈结节状。②肺脓肿：多为厚壁空洞，气-液平更常见，常起病急、伴有高热、寒战症状，治疗短时间后病灶吸收快，而肺放线菌病常无气-液平，病程长、治疗后病灶吸收慢。③肺结核：好发于上肺，空洞壁多较薄，周围有卫星灶，常见纤维、钙化灶，肺放线菌病多位于下叶，常单发，钙化少见。

肺放线菌病明确诊断需要直接从标本中分离出放线菌。由于厌氧菌培养条件苛刻，技术要求高，直接培养出致病菌比较困难，只有少数情况下培养才能获得阳性结果。

经支气管镜活检、经皮肺穿刺、外科手术切除等方式获取的组织行病理学检查是肺放线菌病确诊的主要手段。此外，随着分子生物学检测技术的迅速发展，微生物二代测序技术也成为诊断感染性疾病的重要新工具。

治疗和管理

肺放线菌病主要通过抗生素治疗，大量随机对照实验及临床观察证实青霉素为治疗放线菌感染的首选药物，严重者需考虑手术治疗。其治疗方式和持续时间取决于疾病的严重程度。肺放线菌病可能需要比其他疾病更长的抗菌治疗疗程，影响因素包括患者免疫状态、疾病初始情况、感染部位、手术清创以及对治疗的临床和影像学反应等，需根据患者情况个体化制定治疗方案，具体治疗和管理方案见下图。

 图1 肺放线菌病的管理总结

（文献推荐，仅供参考）

参考文献：

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