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诊治要点专家经验总结 人绒毛膜促性腺激素(HCG)升高常用于妊娠的诊断,实际上,HCG升高还可以作为标志物监测肿瘤、妊娠滋养细胞疾病等。 但是,临床上有时会碰见一些患者出现持续性低水平HCG升高,但是检查却发现患者既没有怀孕,也没有病灶的情况,往往让医生头痛不已。临床医生对持续性低水平HCG升高的认识还有待提升。 这类患者主要特点为:血清HCG持续呈低水平升高 (HCG水平一般低于250 IU/L) 、体格检查及影像学检查未发现肿瘤存在、多数病例确诊前多接受过治疗,但 (化疗及手术) 不能使血清HCG水平降低。除此 之外,其还分为假性低水平HCG升高和真性低水平HCG升高。 1 假性低水平HCG升高 假性低水平HCG升高——由于测定方法导致的一种假象(虽然患者血清HCG呈低水平升高,但实际上其血清中并不真正存在异常水平的HCG)。 1、假性低水平HCG升高的特点 不同药盒测定值相差5倍以上。 血清HCG阳性,而尿中测不到。 血清中不存在的HCG成分(核心片段)也呈阳性。 使用嗜异性抗体阻断剂能够避免或限制假性低水平HCG升高。 2 真性低水平HCG升高 真性低水平HCG升高——血清中确实存在着低水平升高的HCG。 真性低水平HCG升高特点,分以下三种情况: 1)静止期滋养细胞疾病 (2002年由美国HCG咨询服务中心首次提出——妊娠滋养细胞疾病的一种静止状态) 按发生分为两类: 继发于葡萄胎清宫术后,HCG下降到一定水平后持续呈低水平升高; 继发于妊娠滋养细胞肿瘤(GTN)治疗后,HCG下降到一定水平后持续呈低水平升高。 共同特点: 临床征象及影像学检查均未发现子宫及子宫外病灶,化疗及手术无法使HCG降至正常水平。 转归: 大部分在发病后的6个月即会自行消失,但某些可以持续长达2年时间。 当HCG出现反复持续上升时(或者高糖基化HCG比例大于20%),往往提示它是侵袭性疾病。 2)无法接受的HCG升高 继发于正常妊娠,或流产,或异位妊娠。 继发于不规则阴道流血。(均存在一定的恶变几率,有报道约为10%) 3)垂体来源 HCG和促黄体生成素(LH)有着相同的α亚基,垂体的促性腺激素细胞在促性腺激素释放激素的作用下会分泌LH β亚基,并同时分泌少量HCG β亚基; 血清水平在1-32 IU/L; 予激素治疗后血清HCG均可下降; 比较罕见继发于垂体肿瘤。 3 持续性低水平HCG升高的鉴别诊断 2018年FIGO报告,《血HCG在GTN诊断中的价值》显示: 对于GTN患者,与正常妊娠不同,所有形式的HCG均需监测,如β-HCG,core-HCG、羧基端-HCG、βcore-HCG、高糖基化-HCG。 持续性低HCG水平需随访,部分患者HCG会逐渐升高,并发展为GTN。 排除假阳性的方法包括用另外的试剂盒或检测尿HCG。 耶鲁滋养细胞疾病诊治中心报道了8例真性低水平HCG升高: 其中1例发生肺转移,病理学确诊为胎盘原位滋养细胞瘤(PSTT),手术切除后,随访18个月,无疾病复发征象,血HCG持续阴性; 1例,口服避孕药治疗后HCG即降为正常,随访7年无疾病复发; 3例前次妊娠为葡萄胎,之后血HCG持续在5-35 IU/L,随访后血HCG维持在3-5 IU/L; 1例继发于人工流产术后,HCG持续在25 IU/L,予行子宫切除术后,血HCG正常; 2例为偶尔测得血HCG升高,无明显原因,随访12-24个月,血HCG维持在50 IU/L。 美国HCG咨询服务中心报道的114例咨询患者中,其中63例为真性低水平HCG升高,对63例患者随访6.5年: 38例患者接受了单一或联合的化疗,但治疗后血HCG持续阳性; 10例患者接受子宫切除术+化疗,治疗后血HCG持续阳性; 4例患者随访血HCG上升明显,进展为明显的病灶,接受治疗后,血HCG转为阴性,这些患者高糖基HCG的比例占总HCG的80%以上。 浙江大学医学院附属妇产科医院2002年-2014年报道47例真性低水平HCG升高: 17例患者未发现恶性病变,其中9例随访,8例接受了化疗,最终15例HCG恢复正常,2例仍持续低水平; 30例患者发现存在恶性病变,其中6例最终经子宫切除后诊断为PSTT,15例因随访过程出现HCG进行性升高诊断为GTN,9例因随访过程中出现影像学的改变而诊断为GTN,分别经过正规的GTN的化疗+/-手术治愈。 4 持续性低水平HCG升高诊治要点 注意区分真假性; 静止期滋养细胞疾病或无法解释的HCG升高的患者,进行化疗或子宫切除术等积极治疗效果并不好,应严密随访,在随访过程中如出现HCG突然持续上升或出现病灶者应给予治疗; 按照妊娠滋养细胞肿瘤的治疗方法,预后一般与妊娠滋养细胞肿瘤相同。 血HCG水平高低在一定程度上代表其恶性程度。 5 持续性低水平HCG升高诊治的流程 基础:排除假性低水平HCG升高→诊断为真性低水平HCG升高 ↓ 若HCG水平很低或患者是围绝经期妇女,应考虑垂体来源的可能。 给予雌、孕激素序贯治疗,若用药后HCG水平下降诊断为垂体性。 ↓ 在除外上述两者后,诊断为静止期滋养细胞疾病或无法解释的HCG升高, 两者的区别在于有无GTD史,密切随诊,不宜化疗或手术。 ↓ 若血清HCG大于215 IU/L,则持续性葡萄胎或GTN的可能性大, 随诊过程中如出现GTN的表现,按GTN治疗。 6 低水平HCG升高患者的随访 高糖基化HCG是存在活动性疾病的最早的证据。 随访内容包括: 每周一次或每两周一次的血HCG测定,需测定所有的HCG分子; 经阴道彩色多普勒超声或MRI检查子宫及卵巢; 至少每年一次双肺、纵膈及后腹膜CT检查鉴别有无子宫外转移病灶; 垂体及脉络丛MRI检查排除原发性垂体肿瘤。 参考文献: 1. Gynecol Oncol 2006;102:151-159 2. J Reprod Med 2004;49:545-553 3. 中华妇产科杂志,2006,41(11) 4. Gynecol Oncol,2002,May;85(2):315-320 5. Am J Obstet Gynecol,2003,May;188(5):1254-9 |
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