CTP

No single imaging modality can qualify a patient for stroke intervention.没有一种单一的成像方式可以使患者有资格接受卒中干预。间困难群众基本生活。

1、为什么需要CT灌注？希望这将在第一部分变得清晰。

2、讨论基本的血液动力学特性，（CBV、CBF、MTT、Tmax）

3、回顾经过充分验证的 CT 灌注临床应用，

4、讨论一些注意事项和局限性，

5、并总结该成像工具的一些其他用途，

6、总结！

1、为什么需要CT灌注？希望这将在第一部分变得清晰。

2015 年，多项高质量试验将血栓切除术确定为大血管闭塞引起的急性缺血性卒中的新标准治疗方法。这些试验评估了标准窗口内的血管内治疗。（卒中发生后 0-6 小时）

HERMES 合作汇集了这些主要试验的数据，并分析了从症状出现到干预开始的时间如何影响结果。对大血管闭塞患者进行干预所需的时间越长，获得有利结果的机会就越低。卒中发作约 7 小时后，血管内治疗的益处就会消失，老生常谈 Time is still brain!

在急性卒中干预方面，时间仍然很重要。但有些患者仍然可以从超出常规时间窗的干预中受益。假设场景：比如说现在有 3名左侧大脑中动脉闭塞患者。在闭塞时，供应的大脑灌注不足。整个MCA流域是缺血状态。这种灌注不足的大脑会随着时间的推移转变为永久性梗塞。在闭塞后 6 小时，在第一个患者中，整个 MCA 区域可能已经发展为缺血核心。在第二名患者中，只有一半的 MCA 区域发展为不可逆的缺血。第三个病人仍然很好，有一个非常小的缺血核心。到闭塞开始后 12 小时，患者 2 可能看起来像患者1 完全 MCA 卒中。但即使在 24 小时后，第三名患者的大脑可能仍有很多未坏死脑组织，这是可能仍然受益于再灌注的患者。

顺便说一句，卒中进展到缺血核心的速度变化很大，取决于初始梗死灶大小、侧枝循环、年龄、（以及其他因素）

举一个具体的例子：一名患有多种血管危险因素的 46 岁男性因左侧 MCA 闭塞就诊。距最后正常时间为 1.5 小时。右侧偏瘫、左侧凝视偏斜、右侧视野缺损、严重失语。NIHSS 卒中量表得分为14。HERMES 数据告诉我们，在标准血栓切除术窗口可能存在大量存活的大脑组织。

我们可以使用非增强CT对患者进行评估，来选择患者 进行干预。为了系统地评估缺血核心，让我们应用 ASPECTS（Alberta Stroke Program Early CT Score），该比例将 MCA 区域分为 10 个部分：尾状核头部、内囊、豆状核、岛叶和 6 个皮质部分。每个低密度段减去一个分。例如，完全深部 MCA 卒中的患者将减去 4 分，    而皮质MCA 区的低密度可再减去多达 6 分。

那么这个病人的分数是多少？   ASPECTS10分

那么现在我们有一位 67 岁的男性，他有多种血管危险因素，与上一例一样，表现为左侧 MCA 闭塞，本例患者为醒后卒中，最后正常时间为11h，他有完全的 MCA 综合征，NIH 卒中量表评分为 20。

此病例的 ASPECTS 是什么？左侧尾状核头部、内囊、豆状核均有低密度影。ASPECTS 是 7。

在大型多中心回顾性卒中血栓切除术和动脉瘤登记（Stroke Thrombectomy and Aneurysm Registry）（STAR 登记）该登记由超过 2000 名在扩展窗口中出现颈内动脉或 M1 闭塞的患者组成，ASPECTS 评分为 2 至 5 分的患者。据推测最高为 80 %MCA区域受损，如果接受机械血栓切除术，90 天时 MCA区域的 （功能独立的机会高 4 倍）。

这虽然是个回顾性研究，但ASPECT评分低的患者预后却不错？显然，我们需要一种更可靠的成像方式。

MRI显然是金标准。弥散加权成像 (DWI)异常反映了实际的脑缺血区域，但但是 MRI 很慢而且很麻烦。

相比来说CTP更为方便快捷，并且只需要几分钟。

这是刚刚讨论过的患者的 CT 灌注。自动算法计算缺血核心和半影并对其进行颜色编码。核心梗死是粉红色的，缺血区域是绿色的，两者之间存在巨大的不匹配。不匹配区域就是Mismatch！

2、讨论基本的血液动力学特性，（CBV、CBF、MTT、Tmax）

接下来讨论CTP的常用参数，来解释上述Mismatch是怎么样计算的

第一列是基线 CT 图像，后面是四个有用的参数：

1、rCBV（脑血体积）  定义为100 克脑组织中流动的血液量，这是一种间接测量血流和自动调节的方法——可以流入到脑组织的血液量。

2、MTT（平均通过时间）是血液从颅内动脉通过毛细血管传输到静脉所需的平均时间（4 到 5 秒被认为是正常的）

3、rCBF（脑血流量）是每分钟的脑血容量  （在 100 克脑组织中）。CBF基本上是CBV除以MTT（输送该体积所需的时间）  （CBV/MTT）

CBF预测核心梗死比CBV更准确。CBV 和 CBF 前面有一个字母“r”，表示“相对”

CT 灌注实际上并不测量绝对体积或流量。相反，血流量和血容量表示为假定健康脑组织的百分比。因此，在每位患者中，可以将一个半球的缺血性病变与另一半球的健康组织进行比较。

4、Tmax（即达到最大值的时间）表示从扫描开始到造影剂最大强度到达大脑的时间。Tmax 的延迟与缺血半暗带相关。

如果您喜欢图表，那么我们把上述四个指标用图表来表示，如果您绘制注射对比剂的密度（或亮度）与时间的关系，您将得到这样的图表。Tmax 是造影剂在颅内达到峰值的时间点。MTT是造影剂在颅内血管内停留的平均时间。CBV是曲线下的面积。CBF和血流到达脑组织的速度有关，也就是上升的斜率。

那么当脑血管急性闭塞时，就会变成下图形式

在早期大血管闭塞的患者中，血液到达脑组织的时间有所延迟（血流走小巷或侧支路而不是主干道）但神经元最终仍会获得相同的血容量，至少在缺血开始之前是这样。由于CBF是CBV除以MTT，因此当平均传输时间增加时，脑血流量会减少。

CT 灌注实际上并不像 MRI 那样测量绝对血流量或缺血变化。我们使用 CTP 异常作为组织低灌注的替代标志。当我们谈论 CTP 的陷阱和局限性时，这将变得很重要。

回到图像列。注意色标， 较低的值是蓝色的，中间值是绿黄色的，高值是红色的。

让我们来看看左MCA 闭塞的患者哪个参数异常最明显？Tmax 明显延迟（颜色更黄红色）Tmax 非常擅长识别缺血半暗带，因为它揭示了延迟区域和正常组织之间的高对比度。Tmax 不像脑血容量那样随组织类型而变化（灰质和白质接受不同的血容量），这种均匀性在正常大脑中产生平坦的对比度。因此，即使 Tmax 延迟的小区域或细微区域也非常明显。平均通过时间也如预期的那样增加。皮质下左 MCA 区域（患者左侧颜色较蓝）的脑血容量减少，代表核心梗死组织。由于脑血流量是脑血容量除以平均通过时间，因此脑血流量也会减少。

为了获得更一致和客观的结果，这些灌注图通常会受到某种形式的阈值处理。我们不想一下子看到所有的东西。只看重要的部分。这就是我们最终得到这张最终图像的方式。

左侧是脑血流量低于正常值 30% 的区域体积。（CBF 低于 30% 的临界值在临床试验中得到广泛验证。）

右边是延迟超过6秒的Tmax区域。该指标对没有再灌注的患者的最终梗死提供了合理的估计。所以 Tmax 被用作缺血半暗带的替代物。从缺血半暗带 (110 mL) 中减去该患者的缺血核心体积(13 mL)，我们得出最终不匹配体积 97 mL。

缺血核心区域和半暗带之间的差异也可以表示为比率。换句话说，我们的患者的缺血区域是核心梗死的 8.5 倍。

3、回顾经过充分验证的 CT 灌注临床应用

有三个具有里程碑式的临床研究：DEFUSE3、EXTEND、DAWN

DEFUSE 3 表明，缺血核心最大为 70cc（约占 MCA 区域的三分之一到二分之一）且缺血区域至少为核心梗死的 1.8 倍；核心梗死和缺血区域的体积差至少 15ccs时，患者在血栓切除术中效果更好。

EXTEND 试验将静脉TPA 的时间窗延长至 9 小时。该试验选择了核心大小与 DEFUSE 3 相似的患者，但允许较小的核心梗死与缺血组织体积不匹配至少 1.2 倍（或至少 10cc 绝对差异）。EXTEND 试验不需要大血管闭塞。

DAWN 试验的纳入标准最为复杂。由于完全卒中的大小可以说是临床结果最重要的预测指标之一，因此该试验的重点是选择一组具有较小缺血核心和较严重临床缺陷的患者，没有缺血半暗带要求。临床缺陷就被用作潜在可逆性缺血的替代指标。1、对于非常年长的人（超过 80 岁），核心梗死较小（最多 20 cc）和中度至重度临床症状（NIH 卒中量表评分至少为 10）的患者提供干预。   2、对于 80 岁以下的患者，中度缺陷（NIH 卒中量表评分为 10-19）允许最多 30 cc 的核心梗死，3、如果临床症状严重（NIHSS 评分为 至少 20 ），核心梗死体积小于50cc。

开放性DEFUSE 3试验纳入MCA近端或ICA闭塞所致缺血性脑卒中的患者，最后知晓状况良好是在6-16小时前。根据DWI或CT灌注成像自动化软件评估，试验要求患者具有目标灌注不匹配，特征为梗死体积