中国原发性肝细胞癌放射治疗指南(2020年版)

肝癌放疗以外照射为主，加之国内外开展肝癌近距离治疗的中心及相关研究较少，本指南仅介绍肝癌外照射相关内容。

在二维放疗年代，全肝照射诱发的放射性肝病(radiation-induced liver disease，RILD)大大限制了放疗在肝癌治疗中的应用[31]。近年来随着放疗新技术，如3D-CRT、IMRT、SBRT及IGRT等的不断应用，临床上实现了真正的精准放疗，即高剂量照射区精准覆盖肿瘤区域同时正常组织器官得到充分保护，这大大推动了肝癌放疗的发展。随着放疗技术的进步和肝癌放疗实践经验的不断积累，放疗在HCC治疗中的价值得到广泛认可，只要病变无法手术切除，或者患者有严重合并症无法耐受手术，而且不论病变在什么部位，放疗都可以考虑作为潜在根治性、综合治疗的一部分或姑息性治疗手段应用于不同分期的HCC患者。同时还要大力支持开展前瞻性研究，从而使临床应用放疗的证据级别进一步提高。

①潜在根治性SBRT：CNLC Ⅰa、部分选择性的Ⅰb期HCC患者，尤其是小肝癌(≤5 cm)患者，若无手术或消融治疗等适应证，或患者由于高龄或严重合并症等无法耐受手术或消融治疗，或患者不愿接受有创性治疗，以及通过其他治疗后残留和复发的HCC，均可采用SBRT治疗。患者具有以下情况时，与RFA相比，SBRT可能具有一定优势：肿瘤>3 cm，位于膈下、肿瘤邻近大血管、中央胆道系统、心脏等部位，或肿瘤在超声下不可视，这类情况下SBRT是局部消融治疗的有效替代手段。

②TACE和放疗的综合治疗：CNLC部分Ⅰb、Ⅱa、Ⅱb、Ⅲa期无手术适应证HCC患者，采用包括放疗在内的综合治疗属于优选治疗，尤其是TACE联合放疗不论在局部控制率还是生存率方面更具优势。

③手术和放疗的综合治疗：等待肝移植患者，放疗可以作为桥接治疗控制肿瘤，维持患者的肝移植候选状态；部分晚期HCC患者通过放疗可以缩小肿瘤，转化为可手术；接受窄切缘(3 cm、位于膈下和TACE治疗后进展的患者[38]。

目前研究表明SBRT治疗HCC可获得良好而又持久的局部控制率，但不同中心在患者选择、放疗模式以及正常肝脏和胃肠道剂量限量等方面存在一定差异，仍需要开展SBRT治疗的前瞻性研究，以更好地指导临床实践。

不可手术的HCC患者，包括病变较大(>5 cm)、多发肿瘤(≥2个)、合并瘤栓等情况，现有研究表明这类患者应优选包括TACE和放疗在内的综合治疗。

TACE对于大多数患者并非根治性治疗，TACE和放疗的综合治疗可以显著提高患者的疗效。Shim等[39]的研究显示，不可手术肝癌TACE联合放疗和单纯TACE治疗相比，肿瘤大小为5～7 cm者2年总生存率分别为63%和42%，8～10 cm者分别为50%和0，>10 cm者分别为17%和0，均显示出综合治疗的优势。Kim等[40]对≥10 cm的巨大HCC的研究发现，TACE联合放疗组中位总生存期和无进展生存期以及肝内控制率均较单纯TACE组显著改善。

一项研究纳入了107例不可手术、但均接受了TACE联合放疗的HCC患者，结果显示，肝内原发灶为孤立肿瘤患者疗效最好，中位生存期35个月；肝内多发肿瘤但均可以包括在放疗野内或放疗野外病变也控制良好者中位生存期16个月；肝内多发肿瘤放疗后放疗野内病变控制良好，但放疗野外病变仍有活性者中位生存期只有5个月[41]。该研究表明对于肝内多发性HCC患者，若通过综合治疗病变均可以控制，局部放疗仍有生存获益。

2015年Huo和Eslick[42]发表了一项关于不可手术HCC患者TACE联合放疗与单纯TACE治疗比较的Meta分析，共包括25项研究(11项小样本的随机对照研究，14项非随机对照研究)，其中8项研究包括了临床Ⅲ或Ⅳ期患者，18项研究包括了门静脉瘤栓患者，共计2 577例肝癌患者。多数研究采用常规分割放疗。病例汇总后分析TACE联合放疗组的中位总生存期为22.7个月，明显优于单纯TACE组的13.5个月(P700 ml时，正常肝平均剂量800 ml时