醉酒的飞行员酿惨案！2008年北俄罗斯航空821号航班，88人遇难

北俄罗斯航空821号航班（SU821）是从俄罗斯莫斯科舍列梅季耶夫国际机场飞往彼尔姆大萨维诺机场的定期航班。2008年9月14日，执飞该航线的波音737客机在彼尔姆大萨维诺机场准备降落时坠毁，事故共导致88人遇难。

9月14日，执飞SU821号航班的是一架波音737-500型客机，注册编号VP-BKO，机龄16年，这是一架隶属于俄罗斯国际航空公司的客机。该机最早由布拉森航空（Braathens）订购，但很快被中国西南航空公司接收。2003年厦门航空开始运营该机，运营至2008年3月后被退还给Pinewatch Limited。北俄罗斯航空公司租赁了VP-BKO号机，并于2008年5月29日开始运营。

SU821号航班共搭载了6名机组成员和82名乘客。第二次车臣战争期间曾任北高加索军区司令的俄罗斯上将根纳季·特罗舍夫也是机上乘客，他还是俄罗斯总统的顾问。

图1、北俄罗斯航空涂装的737-500型客机

SU821号航班的机长为罗迪恩·梅德韦杰夫（Rodion Medvedev），34岁，他累计3689小时飞行经验，其中波音737为1190小时。副驾驶是鲁斯塔姆·阿拉伯丁（Rustam Allaberdin），43岁，他累计飞行8713小时飞行经验，其中波音737仅为219小时。

北俄罗斯航空（Aeroflot-Nord）是俄罗斯一家区域航空公司，总部位于俄罗斯阿尔汉格尔斯克，运营基地位于莫斯科谢列梅捷沃国际机场和阿尔汉格尔斯克塔拉基机场。北俄罗斯航空最早成立于1963年，原名为阿尔汉格尔斯克联合航空中队。在1991年至2004年间，俄罗斯国际航空公司取得51%股权，并更名为北俄罗斯航空。

9月14日凌晨1点，SU821号从莫斯科起飞。航班飞行约2小时抵达彼尔姆，按照飞行计划他们当天还要返回。副驾驶阿拉伯丁负责驾驶飞机，机长梅德韦杰夫负责监视仪表和通信。

图2、彼尔姆国际机场旧航站楼

彼尔姆国际机场属于军民两用机场，驻扎着第764航空团。机场位于彼尔姆市西南16公里处，它也是彼尔姆地区唯一有定期航班的机场。机场拥有1条3200米长跑道，方向为03/21。

SU821号航班原计划从机场西侧进近，使用21跑道降落。但管制员为了给起飞的汉莎航空客机提供航路，临时改变了SU821号航班的进近计划。

经过一段时间等待后，SU821号航班得到降落许可指令，机组也开始为最后的降落做准备。副驾驶突然发现客机在向左偏转，他试图修正客机姿态。而管制员则从雷达屏幕上看到客机不降反升，他提醒飞行员后，又发现客机正在偏离航路，于是他要求机组盘旋并重新进场。

SU821号航班忽视了管制员的指令，一直向前飞行。此时驾驶舱也陷入混乱之中，近地警报的声音不断响起。最终这架波音737客机坠毁在彼尔姆机场附近的一段西伯利亚铁路上。

图3、消防队员在清理铁路旁的飞机残骸

SU821号航班坠毁后，客机上剩余的数吨燃油被点燃，将事故现场化身一片火海。当地的消防和救援队员也立刻赶赴现场，他们在事故现场并未发现幸存者。

天亮后，整个残骸散布的场景也清晰起来，残骸呈碎片状散落在地面上。空难的消息通过媒体传播后，在俄罗斯上下引起轩然大波，事故的原因成为各方关注的焦点。救援队员则日夜不息地清理散落在铁路线上的客机残骸，他们需要尽快让铁路线恢复正常运营。

俄罗斯国际航空委员会（IAC）牵头成立SU821号航班事故调查组，美国国家运输安全委员会（NTSB，飞机生产国）、英国航空事故调查局（AAIB，飞机租赁商注册地国）和法国航空事故调查局（BEA，发动机生产商国）和波音公司亦派员协助调查。

图4、散落在铁路线旁的客机残骸碎片

调查员检查事故现场发现SU821号航班偏离了航路，客机机身、控制系统和发动机遭到彻底损坏。事发时气象条件虽然不怎么好——多云、零星小雨、能见度约11公里，但这并不会对航空安全造成影响。他们发现客机黑匣子被烧毁严重，需要送到法国的专业机构进行解析。

事故现场也没有发动机出现故障的证据。撞击的痕迹显示，客机先撞上路堤上的树木，然后停止在铁路线旁。客机在坠毁前保持完整状态。

调查员通过询问管制员得知SU821号航班一些异常的事情，客机本该处于下降的姿态，实际上却在爬升，而且客机偏离了航路。管制员下达转向的指令，也没有收到机组的回应。正当管制员察觉不正常时，远处传来SU821号航班坠机的巨大声响。

图5、SU821号航班撞击示意图

令调查员不解的是，SU821号航班的机组为什么不遵从管制员的指令呢？驾驶舱中到底发生了什么事情？他们决定从头翻阅VP-BKO号机的维修记录。

苏联解体后，俄罗斯开始大规模采购西方国家航空器，机队规模快速增长也带来一系列问题，例如航材的短缺、专业机务人员匮乏等。

历史记录显示，波音737的方向舵曾发生过系列空难。1991年联合航空585号航班（UA585）的一架波音737型客机在巡航途中遭遇不测，飞机垂直尾翼的方向舵突然向右偏转，这架737在翻转后直接坠地，事故共导致25人遇难。

1994年9月8日，全美航空427号航班（US427）在巡航中，方向舵突然失灵，客机坠毁在匹兹堡合恩威尔镇附近，事故导致132人遇难。调查员发现UA585号航班和US427号航班空难有惊人的相似之处：波音737的方向舵动力控制单元在特定环境下会卡住。当飞行员试图修正客机姿态时，方向舵还会适得其反地向反方向移动，最终导致空难的发生。

图6、客机的方向舵动力控制单元

波音公司为了解决方向舵锁死的问题，将这个装置进行重新设计，并对全球范围内的客机进行更换零件。维修资料显示，VP-BKO号机在2005年时已经完成更换。

图7、VP-BKO号机的维护记录

调查员从VP-BKO号机的维护记录上看到，客机在失事前一个月发现，右侧发动机产生的推力会比左侧高出20%。两侧发动机推力失衡会导致客机发生偏航或横滚现象。

飞行员为了保持VP-BKO号机推力平衡，不得不将两个油门杆岔开控制。这令此前操作该机的飞行员相当不安，并将岔开的油门杆拍下来留存。

图8、岔开控制的油门杆

北俄罗斯航空公司表示，SU821号航班的飞行员都富有经验。但他们的飞行记录大多是在图-134和安-2上累积。图-134是前苏联图波列夫设计局研发的一款双发窄体客机，它和波音737客机不同的是，图-134的驾驶舱需要4名机组成员，除了两名飞行员外，还需要飞行工程师和导航员。

图-134的发动机位于客机尾部，采用T型尾翼设计。当两个发动机推力不一致时，只需要进行小范围调整。当推力增加时，飞机会向前加速，而不会过度影响客机姿态，这和波音737的效果大相径庭。

波音737的发动机采用翼吊式，两个发动机的间距也很大，当两侧的发动机推力不一致时，推力较高的一侧会将机翼抬起，这就需要飞行员不停地调整翼面保持客机平衡。

图9、图-134

飞行员培训资料显示，梅德韦杰夫机长曾在美国科罗拉多丹佛国际飞行训练学校学习，但他的英语能力非常有限，可能对受训的专业知识一知半解。其中一个线索显示，梅德韦杰夫机长获取驾驶737资格后，还飞过一段图-134，他重新执飞737时也没有参加复训。梅德韦杰夫机长坐进SU821号航班的驾驶舱时，并不是一名合格的737机长。

副驾驶阿拉伯丁虽然驾驶经验更加丰富，但是大多都是驾驶安托诺夫-2型飞机，这是一款单发螺旋桨式双翼飞机，主要用于农林作业。其最高时速为258公里，和喷气式客机有天壤之别。

飞训记录显示，副驾驶阿拉伯丁应对推力不平衡问题表现糟糕，教员认为他无法应对这一异常情况。

图10、安-2

两名飞行员的背景资料震惊了调查员，梅德韦杰夫缺乏经验，无法胜任机长。而阿拉伯丁的表现比梅德韦杰夫还要糟糕。机组资源管理的作用在SU821号航班中根本无法奏效。

此时法国方面也解析出SU821号航班“黑匣子”中的数据。飞行数据记录仪（FDR）显示，航班降落阶段前飞行一切正常，客机在自动油门的控制下巡航，并不需要飞行员人工介入。

当航班开始进近时则呈现出恐怖的一幕：SU821号航班陷入了“死亡螺旋”，飞行员根本没有机会正确改出。

调查员发现当时客机右侧发动机推力约61%，而左侧发动机推力还不到40%。当客机大幅度向右转弯时，自动油门无法应对双发严重失衡的问题，自动驾驶模式被解除。此时就需要副驾驶人工控制油门，致命的是他根本没有解决这个问题的能力。

图11、右主起落架

FDR显示，副驾驶将操纵杆向右移动，向前推，接着调整安定面配平，这个动作解除了客机的自动驾驶模式。接下来的25秒里，两名飞行员也没有进行任何操作，这意味着客机进入了无人驾驶状态。

驾驶舱语音记录仪（CVR）显示，5点04分时副驾驶说出两次调整襟翼，机长才予以回应。机长让副驾驶自己看着办。驾驶舱资源管理的有效性至关重要，一名飞行员负责操纵飞机，一名飞行员就需要负责无线电通信和注意飞机仪表。

两侧发动机推力的失衡导致客机解除自动油门，客机继而向左侧倾。副驾驶一系列的修正动作又解除了客机的自动驾驶，客机开始抬头爬升，并继续向左倾斜。

图12、西式和苏式飞行器的姿态仪迥然不同

副驾驶不明白客机为什么向左侧倾，他希望机长能够接手飞行，但却得到机长否定的回答。客机需要向右转，可现实中却向左倾。慌乱中，机长将737的姿态仪和图波列夫上的苏制姿态仪搞混淆了。

姿态仪是显示飞机俯仰（前后倾斜）和偏转（左右倾斜）状态，也是飞机在仪表气象条件下的主要工具。西方飞行器的姿态仪中，代表飞机的图标是固定在仪表上，因此当飞机侧倾时，仪表中的地平线会移动。但是苏式姿态仪的表现方式恰好相反，仪表中的地平线是固定的，只有飞机图标在移动。

机长接手操作飞机时，仪表的差异让他采取了南辕北辙的操作动作，他继续将操纵杆向左转。副驾驶意识到错误的时候，一切为时已晚。

SU821号航班的悲剧是由飞行员的失误造成的。副驾驶不能正确处理两侧发动机推力失衡的问题，但是机长拒绝接手飞行。调查员开始研究飞行员的精神状态，他们发现副驾驶在飞行前期情绪比较平稳，最后阶段开始焦虑。而机长在整个飞行中，都处于高度紧张的状态中，他还一直回避接手飞行的请求。

与此同时，AAIB提供了一条关键线索，在SU821号航班起飞前，一名旅客给她朋友发送信息，她从机长广播中认为机长喝醉了！

调查员又重听了一遍飞行前的机长广播，他们发现梅德韦杰夫机长连话都说不顺溜，语态也和醉汉一样。

图13、左主起落架

法医经过检查后发现，机长血液样本中酒精含量在0.05~0.11%。检测结果显示梅德韦杰夫的确饮酒了！而且他在飞行前没有得到足够休息。

巨大的精神压力和醉酒的状态，严重影响了梅德韦杰夫的表现。当副驾驶向他寻求帮助时，机长却做出令人匪夷所思的回应。

SU821号航班空难充分暴露出飞行员的渎职、草率和不负责任，再加上本身飞行技能的缺陷，让整个航空安全防线崩溃。这也凸显出北俄罗斯航空管理的混乱，一个醉酒的机长是怎么进入驾驶舱的？

IAC发布了最终的事故报告。调查组要求俄罗斯航空业进行全面整顿，加强相关监管，提升俄罗斯飞行员的训练标准。空难发生后，北俄罗斯航空更名为现在的斯玛塔维亚航空（Smartavia）。