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先来看非创伤性脑出血基本演变示意图解析: 脑出血超急性期(细胞内氧合血红蛋白)向急性期(细胞内脱氧血红蛋白伴周围水肿)演化;主要为血红蛋白的变化。 亚急性期:已由急性期的脱氧血红蛋白氧化为正铁血红蛋白,此图为亚急性早期(细胞内正铁血红蛋白)逐渐向亚急性晚期(细胞外正铁血红蛋白)演变;主要变化为红细胞的完整性破坏。 慢性期:已由亚急性期的正铁血红蛋白转化为铁蛋白和含铁血黄素,病灶形成囊腔,水肿减轻,逐渐吸收并胶质增生,遗留裂缝样病灶。 理解了这点,我们下面来详细说说脑出血的影像特点 1、脑出血影像诊断要点: ➤ CT呈高密度(50~70HU)占位;发病1天后,外周水肿形成; ➤ 血肿演变中心(核心)较周边(主体)慢; ➤ 颅内出血的演变时期是基于MR T1和T2信号特征进行大致区分;超急性期MR与CT同样敏感,亚急性和慢性期则MR更为敏感;且MR信号改变是从病灶周围到中心进展。 CT表现: ➤ CT平扫: 超急性期及急性期:高密度团块(0~3天) ※ 出血即刻:40~60HU 不均匀的高密度; ※ 出血后数小时:血液凝固收缩CT密度增加到60-80HU; ※ 血块成熟,血肿核心密度可增加到80~100HU; ※ 如果血红蛋白T2WI 和FLAIR); ※ 亚急性晚期/慢性期早期:低信号边缘逐渐明显; ※ 慢性期晚期:由于胶质细胞增生的含铁血黄素染色,而呈现持续显著的低信号小环或裂缝样病灶。 ➤ DWI: ※ DW1受T2 信号的影响显著(T2"透过"效应和T2"暗化"效应); ※ ADC图显示超急性期、急性期、亚急性期早期出血核心弥散受限; ※ 血肿周边水肿ADC信号增高。 ➤ T1WI C+: 边缘强化可见于出血后数天内,可持续数月。 ➤ SWI: 脑微出血比GRE更敏感。 用一张图总结一下: 2、脑出血病理演变特点: ➤ 出血即刻:富含水的液性血肿;95%-98%氧合血红蛋白; ➤ 超急性期: ❤红细胞含反磁性氧合血红蛋白; ❤含水量高(T2信号增高和TI信号降低); ❤周围开始出现血管源性水肿。 ➤ 急性期: ❤完整红细胞内出现脱氧血红蛋白(完整的红细胞内带有4个不成对电子的顺磁性脱氧血红蛋白形成跨膜梯度→T2WI和GRE信号降低;血红蛋白顺磁性中心不能捕获水分子→T1WI信号不缩短); ❤水肿加重。 ➤ 亚急性期早期: ❤完整红细胞内的脱氧血红蛋白氧化为带有5个不成对电子的顺磁性正铁血红蛋白(易诱导形成跨膜梯度→T2WI和GRE低信号); ❤正铁血红蛋白最初在血肿周边形成→T1WI最早表现为血肿周边高信号。 ➤ 亚急性期晚期→慢性期早期: ❤红细胞裂解一释放正铁血红蛋白至细胞外间隙→红细胞跨膜梯度消失(不均匀的磁性消失和含水量的增加→T2WI和FLAIR信号增高)。 ❤永久偶极子和偶极子相互作用→T1信号缩短 ❤水肿和占位效应减轻。 ➤ 慢性期: ❤溶解的红细胞和血凝块被巨噬细胞吞噬; ❤正铁血红蛋白转化为铁蛋白和含铁血黄素; ❤残留带有含铁血黄素瘢痕的囊腔和裂缝样病灶,在血脑屏障完整的区域持续时间并不确定; ❤水肿、炎症消退。 3、脑出血临床要点: ➤ 最常见的症状/体征:高血压(90%)、呕吐(50%)、意识障碍(50%)、头疼(40%)、癫痫发作(10%)。 ➤ 病因: ※ 最常见原因:高血压、脑淀粉样血管病、创伤、出血性血管畸形; ※ 相对常见:梗死再灌注、凝血功能障碍、恶病质(blood dyscrasia)、药物滥用、肿瘤。 ※ 不太常见:硬膜窦血栓形成、子痫、伴脓栓形成的心内膜炎、真菌感染(曲霉菌 毛霉菌)、脑炎 ➤ 病程和预后: ※ 1/4患者出血1次或多次再出血,再出血增加死亡率,70%死于第二次或第三次出血; ※ 预后取决于血肿大小、发病时的意识水平和出血部位(1.后颅窝及脑叶出血比深部出血死亡率更高;2.脑室扩大:脑叶伴脑室扩大死亡率高,而丘脑出血伴脑室扩大死亡率相对降低;3.与华法林使用相关的ICH死亡率较高,发病后3个月死亡风险高2倍) 4、脑出血影像解读要点: ➤ 血肿周围大范围的血管源性水肿→警惕潜在的肿瘤可能; ➤ CT显示急性血肿显著的异质性预示血肿扩大和死亡率增高; ➤ "涡流征"、造影剂外渗和强化预示血肿扩大和死亡率增高; ➤ 液-液平面→警惕潜在的凝血功能紊乱。 5、实例演练: ➤ 超急性期脑出血 高血压患者,CT平扫:左侧小脑急性脑出血,周围轻微水肿;MRI:小脑出血部位显示T1WI 等~低信号,T2WI 高信号,边缘有低信号环( 弯箭头所示),病灶周围水肿,提示超急性期出血。 ➤ 脑出血各期共同存在 脑淀粉样血管病患者,轴位MRI 左T1WI/右T2WI:显示左半球后部有一混杂信号的出血病灶,存在超急性期(宽箭头指示T1等信号、T2高信号),亚急性期早期(弯箭头指示T1高信号、T2低信号);右侧颞叶出血病灶为亚急性期晚期(直箭头指示T1高信号、T2高信号)。 与上图为同一患者21h后影像,轴位MRI 左DWI/右ADC:显示DWI主要表现为T2“透过效应”,如右侧颞叶亚急性期晚期高信号,而左半球后部急性期或亚急性早期出血病灶由于T2“暗化效应”,表现为低信号;ADC在急性期/亚急性早期弥散受限为低信号,亚急性晚期开始弥散不受限为高信号。 |
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