讲座∣腹腔镜超声在腹腔镜肝切除术中应用价值和评价

一般选用12 mm一次性trocar，LUS探头由剑突下操作孔进入。对于位置较深在的肝段，可切断肝脏周围韧带，如肝圆韧带、镰状韧带、肝三角韧带等，使肝脏游离，辅以腹腔镜器械牵拉，借助末端可屈曲式超声探头，伸入“肝裸区”［7］。末端可屈曲式超声探头需要术者双手把持探头柄，分别保持探头位置、深度和调整探头方向（图1）。

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LUS评估病灶

在腹腔镜肝切除手术中如何准确定位深在病灶及确定手术切缘相对较困难。与开腹肝切除手术不同，由于无法触诊，腹腔镜肝切除手术更加依赖于术中超声。由于LUS的高分辨率，其对于术前影像学不能发现的子病灶或转移灶显示出很高的阳性率。文献报道，在腹腔镜肝脏外科手术中，使用LUS改变了16%～25%的术前规划［8-12］。最近不同厂家的LUS技术均有很大提高，除彩色超声多普勒技术，还可以通过实时组织弹性成像（real-time tissue elastography，RTTE）和（或）超声造影（contrast enhanced ultrasonography，CEUS）明确肿瘤的位置、大小、数目、性质、范围，并给出具体测量数据［13-14］。

原发性肝细胞肝癌（HCC）在LUS下呈混杂低回声结节，少数可为高回声或等回声；RTTE显示一般较肝实质组织更硬（合并重度肝硬化病人相反）；彩色超声多普勒图像能看到肿瘤丰富（网状或条索状）的高速动脉血供，较典型者可见供血血管与肿瘤形成“抱球征”及“占位征”，CEUS往往显示“快进快出”的血供特点（图2）。胆管来源的肿瘤（ICC）多呈超声下高回声或中等回声、不规则边缘的融合结节状，其内有片状不规则回声，部分病灶可见远端扩张的胆管被肿瘤截断，为肿瘤的间接征象；ICC往往在彩色多普勒图像为不够典型的点状动脉频谱，CEUS图像亦不典型。转移性肝癌常常为多发的散在结节，大小不一而质硬，超声下典型者会有肿块内部高回声、周围包绕低回声声晕的“牛眼征”；同时，病人较少合并肝硬化结节；彩色多普勒图像可显示肿块内部有少量血流信号，检出率明显低于HCC；转移性肝癌较典型的CEUS表现为动脉期肿瘤周围增强明显、癌灶低回声的“黑洞征”。尤其是消化道肿瘤的肝转移瘤，往往发生较早、较多，术中LUS经常能发现术前影像学未及的新发转移灶，值得术者提高警惕。肝血管瘤（hemangioma）往往呈现超声下高回声，亦有少数为等回声或偏低回声结节；彩色多普勒图像显示边缘及内部丰富血流，CEUS下为典型的“快进慢出”。液化较明显的肝脓肿和肝囊肿均显示超声下低回声、无回声灶，还可见其中有“漂浮感”的片状高回声区域，而病灶往往质软且无丰富血供。肝内胆管结石常多发，超声下表现为沿着扩张的胆道树分布的高回声团，且强回声后方伴声影；严重而病程较持久者可伴随肝脏明显变形的“萎缩肥大综合征”；可见强回声部位远端的小胆管扩张，与伴行的门静脉分支（彩色多普勒）成“平行管征”［15］（图3）。

通过以上术中LUS技术，能够更好的辨别肝脏病变的具体特征，并指导手术方式的选择，有助于完整切除病灶、最大程度保护剩余肝脏功能和体积［12，16］。

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LUS对肝脏重要管道结构的评估

肝脏的四叶分段主要依赖3条主要肝静脉的解剖学位置，而Couinaud分段系统的主要依据是相应Glisson蒂即门静脉的供应支配区域。重要管道结构的变异情况很大程度上影响肝脏手术方式的选择。因此，肝脏重要管道结构的术中再评估对精准的解剖性肝切除术极为重要。LUS的彩色多普勒探头可提供肝段内胆管、门静脉属支、下腔静脉、肝静脉及其属支的影像［17-18］，将腹腔镜下的“二维视野”改变为有深度、有立体感的“三维视野”。

将探头置于第Ⅳ肝段下缘，可探查到肝门部管道结构走行在肝十二指肠韧带内。其中门静脉管壁较厚，呈高回声，其内可见连续性、色调均匀的彩色多普勒血流。肝内门静脉为朝向探头的红色血流图像。肝固有动脉由肝总动脉分出后，于门静脉前方、胆总管内侧上行至肝门部分为肝左、右动脉。肝固有动脉管径较小、壁厚，其内可见单一的、动脉搏动性波谱的彩色多普勒特征。肝外肝总管和胆总管延续，为壁稍厚、其内无血流信号的管腔结构，在肝外可与门静脉、肝固有动脉形成“米老鼠征”或“平行管征”（图4）。通过这些征象区分肝门部的管道结构，可以观察有无肝门部肿大的淋巴结，用以评估肿瘤或炎症进展情况。肝内胆管与门静脉、肝动脉分支伴行，正常情况下仅显示一、二级胆管，肝内胆管不扩张的情况下一般难以显示肝内二级以上的胆管。肝十二指肠韧带后方（超声图像最下方）可见彩色多普勒呈现三相波的下腔静脉，下腔静脉管腔较粗，壁稍厚。

探头由第二肝门肝静脉汇入下腔静脉处向下扫查，可分别扫查3支肝静脉的引流区域。肝静脉逐渐变细至脏面下缘，为引流各肝段回心静脉血的肝静脉分支，其管壁较薄。肝静脉及其较大分支在超声中可呈现清晰、有搏动感的管腔结构，彩色多普勒下为离向探头的蓝色血流图像。

肝脏病灶对重要脉管的侵犯、梗阻及占位效应，都可影响肝脏切缘和术后复发、远期生存情况［9-10，19］。当恶性肿瘤出现血管侵犯时，往往可见管腔结构的完全或不完全闭塞、彩色多普勒图像的中断或湍流图像，提示管腔内部瘤栓的存在（图5）。通过LUS也可以判断预切除肝段、肝叶的血流支配；在鞘内解剖不能明确地进行选择性血流阻断时，LUS进行血管的彩色多普勒探查可以起到重要的辅助作用［20-22］（图6）。术中，当切缘与重要管道结构的解剖位置关系不能确定时，LUS同样能判断重要血管、肝内胆道结构的延续性存在与否。这样不仅保证了切缘，减少出血和胆漏风险，而且减少了肿瘤在肝内沿肝段门静脉转移的风险，对保护剩余肝实质的形态和功能起到关键作用［17，21］。

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LUS确定切除范围

术前规划的拟切除范围在术中的精确标定需要使用LUS标记相应解剖标志在肝脏表面的投影，如（1）肝中静脉或肝右静脉，（2）预切除肝段的相应肝蒂，（3） 肿瘤、病灶的边缘或安全边界，（4）需要保留的重要管道结构。腹腔镜解剖性肝切除时，配合缺血线，术者可以确定手术切除的范围，而此切除范围是否能保证手术阴性切缘［5-6，16］，则需要行LUS探查进一步确认。

LUS引导的介入技术可以帮助外科医生更准确的进行基于Couinaud分段的解剖性肝切除［23-25］。开腹手术中，日本的Makuuchi教授及其继任者Kokudo教授早已有丰富的术中超声引导下门静脉染色辅助的解剖性肝切除经验和娴熟的技巧。而由于LUS引导的介入技术难度较大，相应超声探头和配套穿刺针的开发远未能达到外科医生的需求，且美蓝（亚甲蓝）染色容易造成染色不均和实质内染色不易观察，这项技术的应用并不广泛。笔者团队在国内率先尝试了吲哚菁绿（ICG）荧光染色融合影像引导的腹腔镜解剖性肝切除技术，结合术前三维重建手术规划以及术中超声引导的选择性门静脉注射染色，可以精确标定目标肝段的解剖范围，全程导引肝实质离断平面，实现真正意义上的腹腔镜解剖性肝切除（如图7）。

腹腔镜肝切除术中既要考虑相应血管染色或阻断造成的肝表面的预切线、保证阴性切缘，又要考虑肝中静脉等重要管道结构的保留，LUS可以帮助外科医生确定更加立体而安全的断肝平面。

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LUS辅助肝实质离断

由于腹腔镜手术的二维视野限制，术者往往无法全面、立体地想象预切除部分肝脏与剩余肝脏的解剖位置关系。加之手术体位的调整、肝脏旋转造成的肝脏内部解剖标志及其位置关系与术前影像相差甚远。外科医生常需要较长的学习曲线来避免术中实际切面与规划切面的较大差距。但LUS的出现帮助外科医生极大地缩短了这一过程［7，16，26］。因此，笔者建议在肝实质离断过程中使用LUS实时评估切缘，并根据评估结果，适当调整肝实质离断平面。

肝实质离断的过程中，可以将LUS探头直接置于肝脏表面观察。此时相较于术前规划的手术切面，肝脏实质内部出现了超声下呈现为高回声条带的切面影像。将术中的切面影像与病灶、重要管道结构的位置关系简单的做一评估，可以很快发现实际切面与术前规划切面的异同，有助于术者及时调整肝实质离断的方向和深度（如图8）。尤其在恶性肿瘤的根治术中，“no-touch原则”应贯彻始终，及时调整手术切面，可以最大程度避免气腹条件下肿瘤细胞的播散和种植转移，保证治疗效果。在肝移植的供体切取过程中，不间断的使用LUS连续观察肝实质离断的进程，能够尽量的保证供肝解剖和功能的完整性［27］。

在LUS辅助下，笔者已完成腹腔镜肝脏部分切除手术400余例，无一例因术后出血需再次手术处理，术后胆漏发生率＜3%，术中出血及术后平均住院日均明显小于同期开腹肝切除术病例。以上均证实了LUS引导腹腔镜肝切除术的安全性和有效性。但恶性肿瘤的长期效果须进一步观察。综上所述，LUS的应用贯穿腹腔镜肝切除术的始终，外科医生在不断提高腹腔镜肝切除技术的同时一定要练好自己的“第三只眼”。

（参考文献略）

（2017-01-26收稿）

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