【老年健康】 《高龄老人合理用药指南》解读之一

[摘要]随着日本人口老龄化的进展，伴随年龄增长引起的生理变化以及治疗多种并存疾病所需的多种药物治疗等现象发生，也导致了药物有害事像(drug hazards)频繁发生，老龄老人安全用药问题越来越严重。因此，日本厚生劳动省于2017年4月设立了"高龄老人药物合理使用研究会"开展了广泛调查和深入研究。研究会设置了"高龄老人药物合理使用指南制定工作组"，在工作组多次讨论基础上达成共识制定了指南草案并经研究会审议通过。2018年4月由日本厚生劳动省公布了《高龄老人合理用药指南》。

1.引言

    随着日本老龄人口增加，尤其是75岁以上的高龄人口的增加，对老年人的药物疗法需求不断增加。然而，随着年龄增长引起的生理变化使得药物的动力学和反应性与一般成年人不同，同时在为治疗多种并存疾病而投药时，药物之间容易发生相互作用，被称为"药物有害事象(drug hazards)"的药物不良反应成为一个严重问题。同时，生活功能和生活环境的变化也容易导致药物服用方面的问题。因此，日本厚生劳动省于2017年4月设立了"高龄老人药物合理使用研究会"开展了广泛调查和深入研究。研究会设置了"高龄老人药物合理使用指南制定工作组"，在工作组多次讨论达成共识的基础上制定了指南草案并经研究会审议通过。2018年4月由日本厚生劳动省公布了《高龄老人合理用药指南》。指南的目的是为了提高老年人的药物疗法适当性（避免药物不良反应，改善药物依从性，避免过度医疗），指南总结了考虑到老年人特点的基本注意事项，旨在提供临床诊疗和处方时的参考信息，以实践更好的老年人药物疗法。

    指南的目标对象是65岁及以上的患者，尤其侧重于75岁及以上年龄段的老年人，因为这个年龄段的平均服药种类增加。 指南中的"药物有害事象"是指使用药物后出现的有害症状或征象，不考虑与药物之间的因果关系。而"药物副作用"则用于指涉与药物有可能相关或无法排除关联的情况。指南的主要使用对象是医生、牙医和药剂师。同时，护士和其他职业在了解患者的用药情况、症状掌握和药物支持方面也可以参考。然而指南并不针对患者和家属等使用者，如有任何疑问，建议咨询医疗专业人员。

2.多剤服用现象

2.1 多剤服用概念

    随着高龄者药物有害事件的增加，都与多种疾病、身体功能和社会因素等相关。而药物动力学/药力学的年龄变化和多剂服用是其中的两个主要因素。在多剂服用状况中，特别指的是有害的情况称为多剂服用(Polypharmacy)，指南中也对这两个术语进行了区分。多剂服用并不仅仅指服用药物的数量多，而是指与之相关的药物有害事件风险增加、服药错误、药物依从性下降等问题。关于何种药物数量可以被视为多剂服用，并没有严格的定义，适当的处方也会根据患者的病情、生活和环境而变化。药物有害事像与药物数量几乎成正比增加，也有数据表明与服用六种以上药物特别相关(图-1)。另一方面，有些情况下治疗可能需要六种以上的药物，而有些情况下仅三种药物可能会出现问题，因此，纠正多剂服用时不仅仅关注统一的剂量/种类数量，还需要关注处方内容的适当性，以确保安全性等。

图-1 服用药物数量与药物有害事像的频率

2.2多剂服用的现状

    包括在多个机构处方的服药全貌 在老年人中，生活习惯病和老年综合症（参见“4. 注意多剂服用有害事像和诊断以及处方再审核的契机”）同时存在，为了治疗和缓解症状，药物处方增加，容易导致多剂服用。(图-2)显示了日本全国健康保险药房处方调查的结果，约四分之一的75岁以上人口处方了七种以上的药物，约四成的人处方了五种以上的药物。随着并存疾病的增加以及接受多个科室/医疗机构的就诊，存在了无法全面了解处方药物的问题，同时也涉及到重复处方的问题，因此，要解决多剂服用问题，需要医疗人员之间的协作和患者的宣导。

图-2 在同一家健康保险药房处方药物种类数（/月）

（2016年社会医疗诊疗行为统计）

   多剂服用的形成(图-3)显示了多剂服用形成的两个典型例子。当新的疾病出现时，每次就诊不同的医疗机构或科室，即使每次只处方两三种药物，服用药物也会累积增加，形成多剂服用的情况（图-3，例1）。此外，使用药物来处理新的疾病可能会导致药物有害事像，并持续使用药物来对抗这种情况，这种恶性循环被称为“处方连锁反应”（图-3，例2）。 解决这些导致多剂服用的问题，例如在开始就诊时由主治医生了解整个药物处方情况，或者通过集中管理药局等措施来消除多剂服用（图-3底部），这些方法有望取得效果。

图-3 多剂服用连锁问题形成和解消过程

3.药物审核的基本原则和流程图

3.1处方审核的一般原则

   在门诊、住院、机构入所等不同的康复环境中，以及发生新的急性疾病并发现药物有害事件可能性的情况下，可以进行药物审核。

1) 老年人综合功能评估

   老年人由于各种原因可能导致用药依从性下降。通过评估老年人综合功能评估（Comprehensive Geriatric Assessment；CGA）的主要组成部分，如认知功能、日常生活活动能力（Activities of Daily Living；ADL）、生活环境、患者的药物选择偏好等，可以了解器官障碍、功能障碍和用药管理能力。在这个过程中，需要了解患者就诊的所有科室和医疗机构，并确认处方的所有药物（包括受指导的一般用药品（以下简称为“一般用药品等”）和补充剂等）以及服药情况。

2)肾功能等生理功能的监测

    对于药物的主要排泄途径是肾排泄的药物，应该进行肾功能等生理功能的观察，考虑减少剂量或延长给药间隔等谨慎给药。

3) 处方的优先顺位、减量和停用

   要避免多剂服用，重要的是保持审核处方的态度。不应仅仅因为数量而减少处方药物。减少服药次数或引入复方制剂等可以有效改善用药依从性，但在旨在避免药物有害事件的情况下，建议根据下表的要点对药物进行优先排序，并  重新考虑每种药物。在停用药物时，要小心缓慢进行，同时注意病情的急剧恶化和有害事件的风险增加。

4) 重新考虑每种药物适应症的要点

   ▢ 预防药物在老年人中是否有效？

   ▢ 对症治疗是否有效，是否存在除药物治疗之外的手段？

  ▢ 治疗方针是否符合治疗优先顺序等。

3.2非药物疗法的重要性

1）生活习惯病

   通常情况下，改善生活习惯的非药物疗法可能对老年人的疾病治疗有益，应考虑在药物治疗之前进行。例如，限制盐分和运动疗法被推荐用于生活习惯病。适度的运动可能缓解夜间失眠，充足的睡眠可能有助于治疗抑郁症状。

2）认知症周边症状（BPSD）

    由于认知症周边症状BPSD（Behavioral and Psychological Symptoms of Dementia）表示了认知症的行为和心理方面的症状。药物可能导致额叶外路障碍和过度镇静等对日常生活活动能力产生影响的药物有害事件，因此首先推荐非药物疗法。另一方面，极端的生活习惯改变可能降低生活质量（QOL），因此需要适度控制。并不是建议只进行身体约束而不使用合适的药物治疗。

3.3从专科医生的角度考虑

   在进行疾病治疗时，专科医生（包括牙医）的目标是提供最大限度的病情改善治疗。特别是在紧急情况下，即使药物有害事像的风险较高，也可能选择药物治疗以追求更好的结果。然而，在考虑到老年人可能同时存在多种疾病和功能障碍以及药物有害事像的风险时，专科医生也应理解并考虑疾病治疗的优先顺序以及药物治疗的风险与益处的平衡。  此外，老年人可能被排除在新药临床试验等范围之外，因此不应轻易开处新药。另一方面，专科医生在其他领域可能不具备专业知识，因此需要理解与其他专科医生、常驻医生和其他职业的协作，以确保药物治疗的适当性。

3.4一般的思考流程

1）理解和评估所有药物（包括一般医药品等）

   为了考虑处方的合理化，需要了解患者就诊的所有科室和医疗机构，了解患者的患病情况、老年症候群等合并症、ADL（日常生活活动能力）、生活环境，以及所有使用的药物信息，并推荐进行CGA。如前所述，对于所有使用的药物，需要适时重新评估药物治疗的必要性。                                                           图-4 高龄患者用药处方审核的过程

   (图-4)的流程图展示了处方审核的过程。将需要特别注意的药物整理在(表-1)※中。在(表-1)中的药物以及整个处方药物的有效性和安全性的同时，确认多药物治疗的问题。 ※ 根据日本老年医学会编辑的指南等，参考列出了对老年人可能存在潜在有害事像较多的药物，即“对老年人需要特别慎重投与的药物”。

表-1 其他需要特别谨慎使用的药物列表

（参考 高龄者安全药物疗法指南2005（日本老年医学会）、高龄者安全药物疗法指南2015）

2）评估多药物治疗相关问题

     根据CGA的结果，对于存在与多药物治疗相关的问题的患者，需要进行处方审核。对于发现药物有害事像的患者，当然需要考虑停药或减量，但为了评估与药物管理相关的因素、肾功能、营养状态以及日常生活中的问题，建议由医生为中心，包括药剂师在内的多职业进行问题的讨论。

3）考虑处方合理化

   通过(图-5)的流程图，对于每种药物，评估是否需要从当前治疗方案继续使用或进行变更，是否为不可停用的药物，是否在推荐使用方法范围内使用，例如适应症和推荐剂量等，是否在实际使用中对患者的病情改善有效，是否可以更换更有效或更安全的替代药物等进行判断。

图-5 合理化用药流程

3.5减药和变更时的注意事项

   到目前为止，尚未建立系统性的减药程序以改善多药物治疗。事实上，机械地减少药物反而可能加重罹病疾患，也有报道称。在评估药物疗效时，考虑日常生活的变化等信息，并考虑药物的变更和替代药物是有效的。此外，必须谨慎观察治疗方法的变更是否导致目标疾病恶化，是否出现过度治疗效果，以及是否出现变更后替代药物的有害事件。需要与护士等其他职业分享和确认问题的发生与否，并及时进行处方的合理化。

  杨金宇  初稿(健康界): 2023.6.19

参考资料：

[1]《高齢者の医薬品適正使用の指針》   2018 年5 月 厚生労働省

[2] 《高齢者の安全な薬物療法ガイドライン 2015》 日本老年医学会

[3] chatGPT 4.0