电子病历、手持移动终端、大数据采集与分析、数据安全在医疗质控中的应用

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从网络平台到手机终端，从应用程序到监控软件，从医疗设备接入到可穿戴式健康设备，从信息互通到大数据应用，信息化已贯穿生命全程。

医疗中的信息化已突破单纯的医疗记录功能，实现同步质控，但又面临着自身设计和实际应用中的各种不足，与之匹配的手持终端的硬件支持也存在缺陷，在医疗数据不断贯通的大环境下数据安全隐患更多。医疗信息化将在解决问题过程中为医疗质控的提升发挥重要作用。如何利用这些手段来提升医疗质控值得我们探讨。

随着医疗信息化的快速发展，医疗质控已从单纯的文本信息抽取(如医疗台账的检查)向抽查各项电子化的诊疗、检查记录方向转变。目前，医疗质控中检查相关信息，可根据需要调取患者或者相关结点的电子档案，查看其质控要求是否得以落实。

电子病历作为患者诊疗全程记录的手段，已普遍被人们所认识。医疗机构及医务人员已逐渐接受电子病历的应用，电子病历本身的作用也从单纯记录患者诊疗过程内容向实现医疗质控跟踪转变。电子病历从国内开始推广应用，到目前的等级评审，一直体现着“应用高于管理”的要求。

然而，电子病历评审不仅体现了应用需求，更体现了病历数据本身质量的要求和应用过程中的知识库支持的要求。但国内医院采用电子病历后，发现电子病历只能基本满足或者不能满足应用，真正能够利用数据来分析和挖掘或利用系统本身来控制医疗行为的医院屈指可数。虽然各医院也相继采用临床路径、医院感染管理、抗生素应用管理等医疗质控管理系统，但系统的设计与指南或规范还有一定距离，在数据广泛利用上与美国等发达国家的差距更大。尽管系统也能够体现出一部分的质控管理需求，但现阶段管理者对信息化管理的整体设计和利用存在局限性，对管理规则的认识也存在差异。这种局限性和差异性造成信息化系统的整体设计差异较大，在评判、管理以及数据的贯通等环节中遇到了技术上的困难。加上电子病历评审的标准中还有许多不明确的部分，甚至有一些盲区，导致系统开发应用随意性较大，存在后续发生问题的可能性。上述原因导致电子病历系统的设计和应用存在不足。

电子病历开发虽然有HL7的标准要求，但国内开发商能够严格按照此要求进行开发的并不多，导致数据的历史积累并没有实际意义，一些非结构化的数据对医疗科研和管理的后期都存在着隐性风险。贯穿在电子病历中的LIS、PACS、手麻记录和ICU监控记录等，对患者的诊疗信息更加细致全面地进行了串联，而部分医疗单位对于患者全诊疗过程的闭环记录不够完整。这是由于医疗机构对现有开发厂商的技术能力或对上线后的系统能否承载起医疗记录的意义存有迟疑。

同时，随着电子病历的不断发展，其功能是否应该从健康管理领域拓展到生命管理领域，也成为一个新话题。国家卫计委的诞生，把健康与生命如何结合提上了议事日程，让我们由此对生命全程管理的前景产生了憧憬。在发达国家，从生命开始的那一刻就产生了医疗档案并加以管理，为之生命管理档案或称为生命全程管理，对人的生命进行全程健康的管理，体现了人性的需求。

目前我国在这方面还是散乱的，计划生育的系统与健康管理的系统各自独立，没有完整的系统联系和相互贯通。如果要引入生命管理档案，先要在卫计委下设立相关的牵头部门，负责统筹管理全国的生命管理档案工作的方案制定和推进。电子病历作为有效的医疗质控手段，可以成为贯穿生命全程健康管理的档案使用。

护理操作中，往往在医嘱核对环节发生差错事故。采用病人身份识别是一种简单有效的护理质控管理的方法，临床上应用最多的是用PDA进行病人识别，而这项应用劣势与优势并存。

美国、日本、中国生产的PDA都存在一些问题，比如对网络信号要求上的缺陷。普通的笔记本电脑、平板电脑都能够搜索到足够网络信号的区域，但在使用PDA过程中却常常会出现丢包或信号漂移的问题，PDA网卡存在的先天缺陷使很多产品都无法满足临床护理的要求。电板的持续能力由电池充电次数决定，如果反复充电，电板的续航能力会下降，导致PDA使用时间非常短，而临床护理中的病人识别和医嘱核对都要求PDA具有持续性。PDA为小众产品，选择性较少，价格也相对高，生产厂家不愿过多投入产品优化的研发，影响产品质量不稳定，应用上也不理想。

随着移动信息技术和相应的硬件技术的突飞猛进，市面上已经有一些稳定的产品可以用来替代PDA。如在场地许可的情况下可在护理推车上放置扫描枪，抑或是一些具有信息传输功能的智能穿戴设备。随着医疗信息化的不断拓展，对终端续航能力、信息储存和传输能力等方面的要求不断提高，采用性能更好更全面的手持终端是未来发展趋势。

现在几乎所有数据的产生形式都是数字化的，收集、管理和分析数据已成为网络信息技术研究的重中之重。目前医疗数据正在呈指数级增长[2]。在医疗过程中，除了患者病程记录外，各类检查数据是以图像、数据形式普遍存在，有些医院一年产生的数据量少则几百个GB，多则上百个TB。如何消除信息孤岛，释放大数据能量[1]，利用巨大的数据资源成为一个重要的话题。

美国在信息技术上的投入使其在信息利用上卓有成效。同样，我们也应利用数据的挖掘与分析来加强质控的管理，提高医疗科研水平。良好数据的产生最终是源于系统设计的合理性和收集数据的规范性，实现这种合理性和规范性一直是一个难题。

在临床实践中，医疗人员对信息化的发展和认识需要一个过程，为此所花费的不仅仅是财力，还有对优秀人才的合理使用和对数据采集规范化的强制性。数据的有效利用依赖于我们准确的采集与分析，这是一把双刃剑：用得好，对决策有着积极的意义；不会用或者不能用，则会对医疗管理的合理性带来毁灭性的破坏。

随着手机终端的普遍推行，APP、微信、网站等开始在医疗领域风行，厂商们也开始竞争，免费提供软件开发。但他们只是为了盈利，而盈利点就是使用这些软件所产生的数据，即通过这些数据了解用户的需求，为更多的厂商所用。数据安全问题便凸显出来，营运商搜集的数据信息会不会产生法律问题是我们担心的问题之一。

移动终端的介入使原本医院内外网物理隔绝的格局被打破，所谓的“开窗破墙”效应已经逐渐显现。为了在现有的医疗信息化大趋势下取得生存和发展的空间，医疗机构正在积极参与医疗信息网络化的过程。

但由于这种格局的破坏，数据自身安全受到外来侵略的风险大大增加，技术人员可以轻松拿到医疗单位的各种数据。医疗单位本身对互联网的需求日益增加，要求打通内外网的呼声日益增长，医院管理者更多地考虑员工和应用的方便性，不会过多考虑数据的安全风险。此外，还有医疗单位数据多头上报的问题，导致数据泄漏是数据安全中最为突出的问题。

由此所产生的一系列问题对医疗质控造成隐患，急需解决。首先，法律应当为患者使用手机终端寻求医疗服务过程中产生的医疗信息的保密性保驾护航，使应用商规范化地使用，正确获得患者信息并保证个人隐私不被泄露[3]。对于涉及医疗信息数据的医务人员及医疗机构的其他人员，应当强化相关的法律观念教育，从观念上阻断违法等问题产生。其次，改用专网专线进行医疗信息局域网络之间的连接，构建类似公安信息专网保护信息专用性的数据网络架构，可以防范数据在开放网络中传输运行所产生的泄露等隐患。最后，医院信息安全应该和其他项目一样纳入医院管理的考核，对于考评不符合相关标准的责令整改[4]。

医疗数据是医疗质控的最有力助手。通过信息整合和标准数据集的建立，数据能够让医院管理部门从一系列真实有效的医疗行为数据中看到医疗单位在医疗管理各个环节中的利弊，并从中找出改进的办法。

中华医学图书情报杂志2015年12期