十八项医疗质量安全核心制度解读：病历管理制度

导读： 病历管理制度，指为准确反映医疗活动全过程，实现医疗服务行为可追溯，维护医患双方合法权益，保障医疗制度和医疗安全，对医疗文字的书写、质控、保存、使用等环节进行管理的制度。

基本要求

1.医疗机构应建立住院及门、急诊病历管理和质量控制制度，严格落实国家病历书写、管理和应用相关规定，建立病历质量检查、评估与反馈机制。

2.医疗机构病历书写应当做到客观、真实、准确、及时、完整、规范，并明确病历书写的格式、内容和时限。

3.实施电子病历的医疗机构，应当建立电子病历的建立、记录、修改、使用、存储、传输、质控、安全等级保护等管理制度。

4.医疗机构应当保障病历资料安全，病历内容记录与修改信息可追溯。

5.鼓励推行病历无纸化。

住院运行病历质量控制管理

根据《病历书写基本规范》（卫医政发〔2010〕11号）、《湖北省医疗机构病历书写规范（2016年版）》（鄂卫生计生通〔2016〕108号）、国家卫生健康委医政医管局《病案管理专业医疗质量控制指标（征求意见稿）》（2020年），结合医院实际，制定《武汉协和医院运行病历质量考核评分标准》。

住院病历质量控制类别和内容

根据运行病历质控内容，分为及时性、完整性和内涵质量质控。根据系统能否自动评分，将质控项目分为客观项目、主观项目。

病历书写人员资格要求

总体要求：

1、医务人员需按照规定的内容书写病历，并由相应医务人员签名。上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。

2、实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，须经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。

各类病历人员资格要求：

门（急）诊病历记录：接诊医师（首诊医师）书写

入院记录、出院记录、死亡记录、手术同意书、术前小结、阶段小结、特殊检查、特殊治疗同意书：经治医师书写

首次病程记录、日常病程记录由经治医师或值班医师书写。日常病程记录也可以由实习医务人员或试用期医务人员书写，但应有经治医师签名

交（接）班记录：交（接）班医师书写

转科记录：转出科室和转入科室医师分别书写

有创诊疗操作记录：操作医师（经治医师）书写

会诊记录：分别由申请医师和会诊医师书写

麻醉术前访视记录、麻醉同意书、麻醉记录及麻醉术后访视记录：麻醉医师记录

手术记录：由手术者书写。特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名

手术安全核查记录：由手术医师、麻醉医师和巡回护士三方签字确认

手术清点记录：由巡回护士和手术器械护士签名确认

术后首次病程记录由参加手术的医师书写

病重（病危）患者护理记录：由护士根据医嘱和病情对病重（病危）患者住院期间护理过程的客观记录并签字

病危（重）通知书：由经治医师或值班医师向患者家属告知病情并签字

辅助检查报告单：报告人员签名或者印章（备案）

医嘱单：医师书写签字、执行护士签名（备案）

疑难病例讨论记录、急危重患者的抢救记录：主持人需审核讨论记录并签字

书写病历的时限要求

即刻完成的记录

术后首次病程记录、有创诊疗操作记录、手术清点记录、病危（重）通知书，病重（病危）患者护理记录

急会诊，会诊医师在会诊申请发出后 10 分钟内到场，并即刻完成会诊记录

6小时内完成的病历

抢救记录在抢救结束后 6 小时内据实补记

8 小时内完成的病历

患者入院 8 小时内完成首次病程记录

24小时内完成的病历

入院记录、死亡记录、出院记录

接班记录、转入记录、

手术记录、术前和术后 24 小时内查房记录（术者）

普通会诊完成会诊并记录时间

一周内完成的记录

死亡病例讨论记录

一个月内完成的记录

阶段小结活动开展前的记录

交班前由交班医师完成交班记录

患者转出科室前医师完成转出记录

手术前完成手术同意书、术前小结、术前讨论

输血前完成输血治疗知情同意书

实施特殊检查、特殊治疗前，完成特殊检查、特殊治疗同意书

麻醉前完成麻醉同意书、术前麻醉访视记录

上级医师查房记录

主治医师（中级别医师）首次查房记录于患者入院 48 小时内完成，每周至少查房 3 次

主任医师（最高级别医师）72小时内完成，每周至少查房 2 次

日常病程记录

对病危患者病情变化随时书写病程记录，每天至少 1 次

对病重患者至少 2天记录一次病程记录

对病情稳定的患者至少 3 天记录一次病程记录

书写病历的签字要求

入院记录

需有执业医师资质人员书写，并在72小时内经本院医师审签

需记录医师、审阅医师签名和日期

陈述者签名

非患者签名需注明关系（配偶子女父母）且有授权委托书

注明签名时间

病程记录

上级医师查房记录需上级医师审阅签名

围手术期记录

手术记录需手术者/一助书写

术后首次病程记录需手术医师书写

手术安全核查表需手术医师/麻醉医师签名

知情同意及授权委托

手术知情同意书需有效签名（患者本人/配偶子女父母+注明关系/授权委托人）

麻醉知情同意书需有效签名（患者本人/配偶子女父母+注明关系/授权委托人） 

输血知情同意书需有效签名（患者本人/配偶子女父母+注明关系/授权委托人） 

特殊检查（治疗）知情同意书需有效签名（患者本人/配偶子女父母+注明关系/授权委托人） 

自费项目知情同意书需有效签名（患者本人/配偶子女父母+注明关系/授权委托人） 

植入类或高值医用耗材知情同意书需有效签名（患者本人/配偶子女父母+注明关系/授权委托人） 

“病危（重）通知书”需医师及被告知者签名（配偶子女父母+注明关系/授权委托人） 

放弃抢救时，需患者近亲属签署意见并签名的医疗文书

文章来源：武汉协和