外科门诊病历范文（八篇）

@@@@ 中 医 医 院

入 院 记 录

姓名：@@@@ 职业：无

性别：男 入院时间：2013 年7 月 25日8时16分

年龄：@@岁 记录时间：2013 年7月25日8时16分

民族：汉族 发病节气：大暑

婚姻状况：已婚

主诉：脓血便伴里急后重感半年

现病史：患者半年前因饮食不节出现便脓血，便意频，伴里急后重感，自觉肛门下坠，大便5—7次/日，偶伴腹胀、腹痛，未予正规治疗，今为求较好诊治，故来我院就诊，门诊以“直肠占位（性质待查）”收入院。入院症见：患者神志清，精神、食纳差，贫血貌，大便带脓血，伴有里急后重感，便形较细，无明显体重减轻，小便调。

既往史：否认高血压、冠心病病史，糖尿病史1年，否认肝炎、结核等传染病史，预防接种史不详，19xx年行因“十二指肠穿孔”行胃大部切除手术，有输血史（具体不详），否认中毒史，否认药物及食物过敏史。

个人史：生于原籍，久居本地，生活居住环境良好，工作环境良好。否认毒物，传染病接触史。吸烟，1包/天，少量饮酒。否认冶游史，无地方性疾病史及职业病史。

婚育史：28岁结婚，婚后育有1子，配偶及子女体健。

家族史：否认家族遗传病史及家族中类似病史。

望、闻、切诊：望神：神志清楚，精神良好，表情正常。望色：正常面容，色泽红润。望形：发育正常，营养一般，体型中等。望态：体位正常，姿势自然，步态正常。声音：语言清晰。语言强弱适中，无咳嗽、呃逆、嗳气、哮鸣、呻吟等异常声音。气味：无特殊气味。舌象：舌红，苔黄腻。脉象：脉弦滑。

病史陈述者：患者本人 出生地：@@@

体格检查

T：36.4℃ P：76次/分 R：18次/分 BP：130/70 mmHg

发育正常，营养欠佳，体型中等，精神差，贫血貌。查体合作，对答切题。全身皮肤粘膜未见黄染及出血点，全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅大小正常。眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔正大等圆，对光反射存在，耳鼻无异常分泌物。颈部对称，颈软无抵抗，未见颈静脉怒张及颈动脉异常搏动，气管居中，甲状腺无肿大。口唇无紫绀，咽部不红，无扁桃体肿大。胸廓对称无畸形，双侧呼吸动度一致，触觉语颤均等，叩清音，肺肝浊音界位于右侧锁骨中线第五肋间，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心率76次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。舌质淡，苔薄白，脉细数。

…… …… 余下全文