明德小学疫情防控重点人员台账

序号

情况说明及填写方法

填写结果

1

姓名

2

性 别

3

籍 贯

4

身份证号码

5

联系电话

6

户口所在地（如：XX省XX市XX县XX镇（社区）XX村）

7

居住地（如：XX省XX市XX县XX镇（社区）XX村）

8

目前所在区域（如：XX省XX市XX县XX镇（社区）XX村）

9

目前身体健康状况（填：良好、异常（发热）、异常（咳嗽））

10

最近14天是否曾到过湖北（填：否、是，如果填“是”，请注明湖

北哪个市）

11

最近14天是否曾接触过“近14天出入湖北地区的人员”（填：否、

是）

12

最近14天是否接触过疑似病例/确诊病例（填：否、是）

13

最近14天离开嘉祥出行情况（如：1/26~2/8 湖北武汉）

14

有无乘坐公共交通工具（填：否、是，如果填“是”，请注明乘坐

何种交通工具，如火车、飞机、大巴车等）

15

同住家庭成员有无重点人群（无）

16

同住家庭成员有无重点人群（有-1.有疑似症状）

17

同住家庭成员有无重点人群（有-2.最近14天曾到过湖北）

18

同住家庭成员有无重点人群（有-3.最近14天接触过“近14天出入

过湖北地区的人员”）

19

同住家庭成员有无重点人群（有-4.最近14天曾接触过疑似病例或

确诊病例）

本人签字：

填表日期：

明德小学附属幼儿园疫情防控重点人员健康监测台账